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        1. 疫情專題
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          關(guān)于(2020.4.11 )上華幼兒園:我是“小宅”防疫日記(健康卡)情況的調(diào)研問卷

          發(fā)布時間:2020-04-16 18:04:02 分類:其它

          作者:在線調(diào)查 來源:www.whcldc.com

          為了精確掌握全校(園)教職員工和學生的身體健康狀況、居住地變化等情況,為全面開學做好準備工作,根據(jù)上級相關(guān)文件要求,需建立全體人員的健康卡,健康卡將作為教職員工和學生是否能夠返校的重要依據(jù),請您(學生由家長代填)如實填寫以下內(nèi)容,直至開學。 請于每天17:00時前填完。祝您身體健康,家庭幸福!
          感謝您能抽出幾分鐘時間來填寫以下內(nèi)容,現(xiàn)在我們就馬上開始吧!

          Q1. 請問您的性別(單選題)

            Q2. 您的家庭居住地是?(單選題)

              Q3. 所在班級:(單選題)

              • 小小班

              • 小一班

              • 小二班

              • 中一班

              • 中二班

              • 大一班

              • 大二班

              Q4. 學生姓名:(填空題)

                Q5. 你今天的健康情況是否跟昨天一樣?(一鍵打卡,如選“是”,那么下面的問題可以跳過不答?。▎芜x題)

                Q6. 您今天的身體狀況?(多選題)

                • 良好

                • 發(fā)燒

                • 咳嗽

                • 其他

                Q7. 請詳細描述本人目前身體狀況(填空題)

                  Q8. 同居住成員1 的情況(多選題)

                  • 姓名

                  • 與本人關(guān)系

                  • 性別

                  • 身體狀況

                  Q9. 同居住成員2 的情況(多選題)

                  • 姓名

                  • 與本人關(guān)系

                  • 性別

                  • 身體狀況

                  Q10. 同居住成員3 的情況(多選題)

                  • 姓名

                  • 與本人關(guān)系

                  • 性別

                  • 身體狀況

                  Q11. 今日是否與來自湖北(尤其是武漢)的人員有過較為密切的接觸?(單選題)

                  • 如選“是”請如實告知接觸對象的姓名、性別、聯(lián)系電話、身體狀況?

                  Q12. 寒假期間有無外出(指離開佛山)?(單選題)

                  Q13. 您最后一次外出(離開佛山)的具體地址?(多選題)

                  • 湖北省

                  • 佛山市內(nèi)

                  • 廣東省內(nèi)非佛山的其他城市

                  • 國外

                  • 如選擇離開佛山請?zhí)顚懢唧w地址:

                  Q14. 是否有醫(yī)學觀察史?(單選題)

                  Q15. 當前地址:(填空題)

                    Q16. 請您留下您的聯(lián)系電話(填空題)

                      回答完畢,謝謝您給我們答卷,后續(xù)您可以加微信好友XXX,我們贈送您一份小驚喜哦!

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