Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 請問您的性別是？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 日期（填空題）
Q5. 是否新接待、接觸湖北人員（從昨天到今天）（單選題）
是
否
Q6. 請按照時間，地點，人物詳述（填空題）
Q7. 近期自己、接觸的父母親戚身體狀況是否有問題（如發(fā)熱、感冒等，實事求是，不要隱瞞）（單選題）
是
否
Q8. 有何問題（填空題）
Q9. 當(dāng)前是否在家（單選題）
是
否
Q10. 填寫未在家情況（填空題）
Q11. 請?zhí)顚懺敿毜男录彝ゾ幼〉刂罚ㄌ羁疹}）
Q12. 是否已經(jīng)從外地返京（需要提前兩天報備）（單選題）
是
否
Q13. 是否被官方確診新型冠狀病毒（單選題）
是
否
Q14. 是否被官方疑似新型冠狀病毒（單選題）
是
否
Q15. 是否被官方醫(yī)學(xué)隔離觀察（異地返京等類似自行居家隔離不算）（單選題）
是
否
Q16. 請?zhí)顚懜綦x地址（填空題）
Q17. 在網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、居家生活是否有問題（單選題）
是
否
Q18. 有何問題（填空題）
Q19. 家長是否已經(jīng)上班（單選題）
是
否
Q20. 上班方式（多選題）
在家線上上班
去單位上班
Q21. 是否已經(jīng)填好企業(yè)微信的每日上報（單選題）
是
否
Q22. 是否保證自己填寫的企業(yè)微信問卷準確無誤（單選題）
是
否
Q23. 同住人14天內(nèi)是否有返京情況，如果有請詳述。（單選題）
是
否
Q24. 目前所在社區(qū)確診病例數(shù)量（單選題）
有
無
Q25. 所在地是否已經(jīng)解禁（單選題）
是
否
Q26. 在京學(xué)生的直系親屬近14日內(nèi)是否有境外返京情況（單選題）
是
否
不在京
Q27. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
