Q1. 您的收入？（單選題）
Q2. 您的家庭收入情況？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 您今日辦公情況：（多選題）
蘇里格辦公
正常休息
其他
Q5. 您的一碼通顏色：（單選題）
綠色
黃色
紅色
Q6. 是否外出離開(kāi)西安市:（單選題）
無(wú)外出
有外出
Q7. 個(gè)人及家人身體健康狀況：（多選題）
良好
不適癥狀
Q8. 您所接觸的人員：（多選題）
家人
同事
境外人員
境外返回人員
其他人員
高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域返回人員
Q9. 本人及家屬是否有從中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)來(lái)西安人員？（多選題）
否
是，北京市朝陽(yáng)區(qū)
是，廣東省廣東市越秀區(qū)
是，廣東省廣州市白云區(qū)
是，山東省青島市
是，山東省膠州市
是，黑龍江省哈爾濱市南崗區(qū)
是，黑龍江省哈爾濱市道外區(qū)
是，黑龍江省牡丹江市
是，黑龍江省綏芬河市
是，遼寧省撫順市順城區(qū)
Q10. 出行方式（填空題）
Q11. 出行時(shí)間（填空題）
Q12. 返程時(shí)間（填空題）
Q13. 返程方式（填空題）
Q14. 出行目的地（填空題）
Q15. 當(dāng)日核對(duì)《人員去向表》后需要備注說(shuō)明的事項(xiàng):（填空題）
Q16. 對(duì)于我們本次調(diào)查，您認(rèn)為還有什么需要改善的建議？（填空題）
