Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 您的性別：（單選題）
Q3. 您的受教育程度？（單選題）
Q4. 您的婚姻狀況（單選題）
Q5. 您所在的職位是：（單選題）
Q6. 參加醫(yī)療保險(xiǎn)情況(是否參加):（單選題）
是
否
Q7. 您覺(jué)得您的身體狀況屬于：（單選題）
非常健康
比較健康
一般
不太健康
很差
Q8. 您的日常生活自理能力屬于：（單選題）
完全能自理
基本能自理
基本不能自理
完全不能自理
Q9. 您（長(zhǎng)期）患有下列哪種慢性??？【多選題】（多選題）
沒(méi)有
高血壓
糖尿病
腦血管疾病
關(guān)節(jié)炎
胃病
其他_____（請(qǐng)具體說(shuō)明）
Q10. 您有子女嗎？（單選題）
有
無(wú)
Q11. 如果您有子女，您與子女關(guān)系如何？（單選題）
融洽
一般
矛盾較多
Q12. 您對(duì)您目前的生活狀況滿意嗎？（單選題）
非常滿意
比較滿意
一般
不滿意
Q13. 您主要的經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源是：（多選題）
子女贍養(yǎng)
銀行儲(chǔ)蓄
退休金或養(yǎng)老金
再就業(yè)勞動(dòng)所得
親友資助
其他____（請(qǐng)具體說(shuō)明）
Q14. 您每年經(jīng)濟(jì)支出哪項(xiàng)比例最大？（單選題）
生活必需品支出
保健品及醫(yī)療支出
休閑娛樂(lè)活動(dòng)
其他____（請(qǐng)具體說(shuō)明）
Q15. 您享受過(guò)或正在享受哪種社會(huì)扶持？（多選題）
五保
低保
優(yōu)撫
集體幫助
從沒(méi)享受過(guò)
Q16. 您對(duì)您目前的經(jīng)濟(jì)狀況的滿意度如何？（單選題）
很滿意
比較滿意
無(wú)所謂
不太滿意
很不滿意
Q17. 您對(duì)您自己的心理狀態(tài)滿意嗎？（單選題）
非常滿意
比較滿意
不知道
不太滿意
很不滿意
Q18. 您平時(shí)有什么業(yè)余愛(ài)好？【多選題】（多選題）
看電視、報(bào)紙、聽(tīng)廣播
從事長(zhǎng)期的興趣愛(ài)好（如下棋、舞蹈、唱戲曲、美術(shù)）
參加體育鍛煉（到公園散步、打球、釣魚(yú)、太極拳）
打撲克，搓麻將
閑坐聊天
做家務(wù)勞動(dòng)
外出觀光旅游
其他________（請(qǐng)具體說(shuō)明）
Q19. 您有寵物嗎？（單選題）
有
無(wú)
Q20. 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?（單選題）
一個(gè)也沒(méi)有
l-2個(gè)
3-5個(gè)
6個(gè)或6個(gè)以上
Q21. 您認(rèn)為老年人的幸福主要取決于（單選題）
衣食無(wú)憂
身體健康
家庭和睦
子女孝順
受到尊重和關(guān)愛(ài)
生活內(nèi)容豐富
其他________（請(qǐng)具體說(shuō)明）
Q22. 請(qǐng)問(wèn)您對(duì)孤寡老人找一個(gè)伴的看法（單選題）
贊成這一做法，并樂(lè)意幫助。
無(wú)所謂
反對(duì)，覺(jué)得那無(wú)必要。
Q23. 是否歡迎來(lái)自學(xué)生、志愿者等群體的志愿服務(wù)？（單選題）
否，沒(méi)有實(shí)際意義。
是，在家無(wú)聊。
其他________（請(qǐng)具體說(shuō)明）
Q24. 很走運(yùn)？（單選題）
是
否
Q25. 如果社區(qū)內(nèi)可以提供日間照料服務(wù)，您是否愿意參加?（單選題）
非常愿意
無(wú)所謂
非常不愿意
Q26. 您希望政府當(dāng)前應(yīng)對(duì)老年人提供哪些服務(wù)？（多選題）
法律援助
上門(mén)看病
上門(mén)做家務(wù)
服務(wù)熱線
聊天解悶
送飯（外賣(mài)）
日常購(gòu)物
陪同看病
陪同洗澡
老年人日托服務(wù)
旅游
其他
以上都不需要
Q27. 您目前最大的希望是什么？（填空題）
Q28. 您如何看待老人獨(dú)居這一問(wèn)題？（填空題）
Q29. 您目前最擔(dān)心的事情？【多選題】（多選題）
住房問(wèn)題
收入水平低，經(jīng)濟(jì)上有困難。
看病難、醫(yī)藥費(fèi)太貴。
自己以后生活無(wú)法自理時(shí)沒(méi)人照顧。
子女探望少，突然生病時(shí)沒(méi)人在身邊。
子女無(wú)暇照顧，自己一個(gè)人孤獨(dú)，寂寞。
沒(méi)什么可擔(dān)心的。
Q30. 近一年來(lái)您:（單選題）
遠(yuǎn)離他人，且獨(dú)居一室
住處經(jīng)常變動(dòng)，多數(shù)時(shí)間和陌生人住在一起
和同學(xué)、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
Q31. 您與鄰居:（單選題）
相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交。
遇到困難可能稍微關(guān)心。
有些鄰居很關(guān)心您。
大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您。
Q32. 您與同事:（單選題）
相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交
遇到困難可能稍微關(guān)心。
有些同事很關(guān)心您。
大多數(shù)同事都很關(guān)心您。
Q33. 過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問(wèn)題的幫助的來(lái)源有:（多選題）
無(wú)任何來(lái)源
配偶
其他家人
親戚
朋友
同事
工作單位
黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織
宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織
其它________(請(qǐng)列出)
Q34. 過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來(lái)源有:（多選題）
無(wú)任何來(lái)源
配偶
其他家人
親戚
朋友
同事
工作單位
黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織
宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織
其它________(請(qǐng)列出)
Q35. 您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式:（單選題）
從不向任何人訴述。
只向關(guān)系極為密切的1一2個(gè)人訴述。
如果朋友主動(dòng)詢問(wèn)您會(huì)說(shuō)出來(lái)。
主動(dòng)訴述自己的煩惱，以獲得支持和理解。
Q36. 您遇到煩惱時(shí)的求助方式:（單選題）
只靠自己，不接受別人幫助。
很少請(qǐng)求別人幫助。
有時(shí)請(qǐng)求別人幫助。
有困難時(shí)經(jīng)常向家人、親友、組織求援。
Q37. 對(duì)于團(tuán)體(如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等)組織活動(dòng):（單選題）
從不參加
偶爾參加
經(jīng)常參加
主動(dòng)參加并積極活動(dòng)
Q38. 滿意到極點(diǎn)？（單選題）
是
否
Q39. 對(duì)你的生活很滿意？（單選題）
是
否
Q40. 這是我一生最難受的時(shí)期？（單選題）
是
否
Q41. 煩惱？（單選題）
是
否
Q42. 非常孤獨(dú)或與人疏遠(yuǎn)？（單選題）
是
否
Q43. 憂郁或非常不愉快？（單選題）
是
否
Q44. 擔(dān)心，因?yàn)椴恢缹?huì)發(fā)生什么情況？（單選題）
是
否
Q45. 感到你的生活處境變得艱苦？（單選題）
是
否
Q46. 一般說(shuō)來(lái)，生活處境變得使你感到滿意？（單選題）
是
否
Q47. 您傾向那種養(yǎng)老方式：（單選題）
子女養(yǎng)老
自我養(yǎng)老，居家養(yǎng)老
政府養(yǎng)老
敬老院，療養(yǎng)院，老年公寓養(yǎng)老
社區(qū)托老所養(yǎng)老
其他________（請(qǐng)具體說(shuō)明）
Q48. 我象年輕時(shí)一樣高興？（單選題）
是
否
Q49. 我所做的大多數(shù)事情都令人厭煩或單調(diào)？（單選題）
是
否
Q50. 我作的事象以前一樣使我感興趣？（單選題）
是
否
Q51. 當(dāng)我回顧我的一生時(shí)，我感到相當(dāng)滿意？（單選題）
是
否
Q52. 隨著年齡的增加，一切事情更加糟糕？（單選題）
是
否
Q53. 你感到孤獨(dú)的程度如何？（單選題）
是
否
Q54. 今年一些事情使我煩惱？（單選題）
是
否
Q55. 如果你能到你想住的的地方去住，你愿意到那兒去住嗎？（單選題）
是
否
Q56. 有時(shí)我感到活著沒(méi)意思？（單選題）
是
否
Q57. 我現(xiàn)在象我年輕時(shí)一樣高興？（單選題）
是
否
Q58. 大多數(shù)時(shí)候我感到生活是艱苦的？（單選題）
是
否
Q59. 你對(duì)你當(dāng)年的生活滿意嗎？（單選題）
是
否
Q60. 我的健康情況和我的同齡人比與他們相同甚至還好些？（單選題）
是
否
