Q1. 年齡段：（單選題）

Q2. 您的家庭月收入？（單選題）

Q3. 性別（單選題）

Q4. 填表日期：（填空題）

Q5. 您的姓名（填空題）

Q6. 當(dāng)前所在地:（填空題）

Q7. 寒假期間是否到過湖北省市地區(qū)（單選題）

• 是

• 否

Q8. 寒假期間到過湖北省市地區(qū):（填空題）

Q9. 寒假期間是否到過廣州以外（除湖北省市地區(qū)）（單選題）

• 是

• 否

Q10. 寒假期間到過廣州以外（除湖北省市地區(qū)）:（填空題）

Q11. 外出返廣州日期：（填空題）

Q12. 寒假期間，您家是否有以下情況（多選題）

• 曾有湖北的客人到訪

• 曾有廣州以外（除湖北）的客人到訪

• 接觸過有以下癥狀的病人（發(fā)燒、咳嗽、感冒、腹瀉）

• 以上均無

Q13. 填表日前14天內(nèi)您是否有出現(xiàn)任何身體不適癥狀（多選題）

• 咳嗽

• 感冒

• 發(fā)燒（37.3度以上）

• 乏力

• 呼吸困難

• 腹瀉

• 其他

• 以上均無

Q14. 填表日前14天內(nèi)您的家人朋友是否有發(fā)熱、乏力、咳嗽、呼吸困難等癥狀（單選題）

• 有

• 沒有

Q15. 從湖北、武漢回廣州情況（填寫內(nèi)容：到廣州時間，乘坐的交通工具，是否已向所在社區(qū)報備，是否落實15天居家自行隔離）（填空題）

Q16. 自1月15日至今，是否曾到醫(yī)院檢查過發(fā)燒、感冒、流鼻涕、干咳、頭痛等疑似癥狀（單選題）

• 是

• 否

Q17. 是否前14天接觸過從湖北持紅碼、黃碼返粵人員（單選題）

• 是

• 否

Q18. 學(xué)生是否前14天接觸過從湖北持紅碼、黃碼返穗人員（單選題）

• 是

• 否

Q19. 學(xué)生是否當(dāng)日境外返粵(穗)（單選題）

• 是

• 否

Q20. 是否當(dāng)日接觸境外親戚朋友 ; ????（單選題）

• 是

• 否