Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 您的受教育程度？（單選題）
Q3. 手機號碼：（填空題）
Q4. 填表日期：（填空題）
Q5. 教師本人情況：（多項填空題）
身體健康狀況（正常/異常）
是否有前往疫情防控重點地區(qū)（是/否）
是否接觸疫情防控重點地區(qū)人員（是/否）
其他需要特別說明的情況
Q6. 家庭成員情況：（多項填空題）
身體健康狀況（正常/異常）
是否有前往疫情防控重點地區(qū)（是/否）
是否接觸疫情防控重點地區(qū)人員（是/否）
其他需要特別說明的情況
Q7. 家庭成員情況：（多項填空題）
身體健康狀況（正常/異常）
是否有前往疫情防控重點地區(qū)（是/否）
是否接觸疫情防控重點地區(qū)人員（是/否）
其他需要特別說明的情況
Q8. 家庭成員情況：（多項填空題）
身體健康狀況（正常/異常）
是否有前往疫情防控重點地區(qū)（是/否）
是否接觸疫情防控重點地區(qū)人員（是/否）
其他需要特別說明的情況
Q9. 家庭成員情況：（多項填空題）
身體健康狀況（正常/異常）
是否有前往疫情防控重點地區(qū)（是/否）
是否接觸疫情防控重點地區(qū)人員（是/否）
其他需要特別說明的情況
Q10. 您的建議？（填空題）
