Q1. 您的學歷？（單選題）
Q2. 您的年齡在（單選題）
Q3. 您家庭平均月收入大概多少（單選題）
Q4. 班級座號（填空題）
Q5. 同住人員近日是否有從北京、湖北或其他疫情中高風險地區(qū)回來（單選題）
是
否
Q6. 今日體溫測量情況（單選題）
正常，36.3-37.2°C
低燒，37.3-38°C
高燒，38.5°C以上
Q7. 學生身體有無其他不舒服或異常（單選題）
有
無
Q8. 今天是否曾到發(fā)熱門診部門就診或到藥店購買發(fā)燒發(fā)熱咳嗽感冒藥品（單選題）
是
否
Q9. 學生本人健康碼顏色（單選題）
綠色
橙色
紅色
Q10. 同住人員健康碼是否都為綠色（單選題）
是
否
Q11. 學生現(xiàn)在是否在廈（單選題）
是
否
Q12. 學生過去14天內(nèi)是否離廈（單選題）
是
否
Q13. 若過去14天內(nèi)曾離廈，去往何地（填空題）
Q14. 學生本人是否接觸疑似患者或境外回國人員（單選題）
是
否
Q15. 學生本人是否接觸從北京、湖北或其他疫情中高風險地區(qū)回來的人員（單選題）
是
否
Q16. 同住人員是否有發(fā)熱或其他疑似癥狀（單選題）
是
否
Q17. 同住人是否接觸疑似患者或境外回國人員（單選題）
是
否
Q18. 學生姓名（填空題）
Q19. 其他需要說明事項（填空題）
