Q1. 您的性別是？（單選題）

Q2. 您目前月收入是多少？（單選題）

Q3. 方便透漏您的情感狀況么？（單選題）

Q4. 中心（單選題）

• 北京

• 合肥

Q5. 姓名（填空題）

Q6. 手機號（填空題）

Q7. 身份證號（填空題）

Q8. 端午是否出行（單選題）

• 否

• 是

Q9. 是否湖北返回（單選題）

• 是

• 否

Q10. 是否與患者或疑似人員親密接觸（單選題）

• 是

• 否

Q11. 是否途徑湖北（單選題）

• 是

• 否

Q12. 國務(wù)院客戶端疫情風(fēng)險查詢所在地區(qū)(省市區(qū)/市區(qū)街道)（填空題）

Q13. 國務(wù)院客戶端疫情風(fēng)險查詢疫情風(fēng)險等級（單選題）

• 低風(fēng)險

• 中風(fēng)險

• 高風(fēng)險

Q14. 目前是否在入職城市（單選題）

• 是

• 否

Q15. 自6月1日以來是否離開過入職城市（單選題）

• 是

• 否

Q16. 是否有同住親屬從中高風(fēng)險地區(qū)返回入職城市（單選題）

• 是

• 否

Q17. 是否與人合租，且合租者從中高風(fēng)險地區(qū)返回工作地（單選題）

• 是

• 否

Q18. 本人/同住親屬/合租者是否去過醫(yī)院發(fā)熱門診(6月1日以來）（單選題）

• 是

• 否

Q19. 同住親屬（合租者）為醫(yī)院工作人員（單選題）

• 是

• 否

Q20. 是否乘坐公共交通上班（單選題）

• 是

• 否

Q21. 所住小區(qū)是否為疫情確診小區(qū)（單選題）

• 是

• 否

Q22. 近期是否去過去過豐臺區(qū)新發(fā)地批發(fā)市場、海淀區(qū)玉泉東批發(fā)市場、西城區(qū)廣外天陶紅蓮菜市場、石景山萬達廣場（單選題）

• 是

• 否

Q23. 目前身體狀況（單選題）

• 健康

• 發(fā)熱、咳嗽等其他癥狀

Q24. 白底免冠彩色照片（填空題）