Q1. 您的年齡段?(單選題)
Q2. 您每月的收入水平?(單選題)
Q3. 幼兒姓名:(填空題)
Q4. 家長姓名(填空題)
Q5. 在深詳細(xì)家庭住址(具體到門牌號(hào))(填空題)
Q6. 當(dāng)前所在地(填空題)
Q7. 孩子目前身體健康情況(單選題)
健康
隔離(請(qǐng)標(biāo)注時(shí)間和地點(diǎn))
疑似病例
確診病例
解除隔離
其他
Q8. 幼兒目前是否在深(單選題)
是
否
Q9. 您孩子預(yù)計(jì)返深時(shí)間(單選題)
A:確定日期:請(qǐng)?zhí)顚憥自聨兹?/p>
B:預(yù)估日期:請(qǐng)?zhí)顚憥自聨兹?/p>
C:不能確定日期:原因是
D:未曾離開深圳
Q10. 請(qǐng)您留下您的姓名,年齡與聯(lián)系方式(填空題)