Q1. 您的職位?(單選題)
Q2. 您家庭月收入?(單選題)
Q3. 你所在的年級(jí)(單選題)
Q4. 您的身份(單選題)
學(xué)生
教職工
Q5. 您的姓名(填空題)
Q6. 大二班(單選題)
是
否
Q7. 聯(lián)系號(hào)碼(填空題)
Q8. 體溫是否正常(單選題)
是
否
Q9. 有無(wú)咳嗽(單選題)
有
無(wú)
Q10. 有無(wú)其他不適(單選題)
有
無(wú)
Q11. 周?chē)巳褐校ê幼⌒^(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)色,干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎者。(單選題)
有
無(wú)
Q12. 請(qǐng)說(shuō)明并填寫(xiě)詳細(xì)地址(沒(méi)有填無(wú))(填空題)
Q13. 發(fā)生時(shí)間(沒(méi)有填無(wú))(填空題)
Q14. 家人/同住人員又出現(xiàn)發(fā)熱,干咳等癥狀(單選題)
有
無(wú)
Q15. 請(qǐng)描述患者姓名,與申報(bào)人關(guān)系及診治情況。(沒(méi)有填無(wú))(填空題)
Q16. 發(fā)生時(shí)間(沒(méi)有填無(wú))(填空題)
Q17. 是否與確診病例接觸(單選題)
是
否
Q18. 接觸時(shí)間(沒(méi)有填無(wú))(填空題)
Q19. 您的地理位置:(填空題)