Q1. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q2. 您的婚姻情況（單選題）
Q3. 您的性別？（單選題）
Q4. 請選擇日期：（填空題）
Q5. 所在班級（單選題）
小?。?）班
小小（2）班
小?。?）班
小?。?）班
小小（5）班
小?。?）班
Q6. 幼兒姓名（填空題）
Q7. 前一天晚上體溫是否正常（單選題）
正常
異常（請說明）
Q8. 今天早上體溫是否正常（單選題）
正常
異常（請說明）
Q9. 有無咳嗽（單選題）
無
有（請說明）
Q10. 有無其他不適（單選題）
無
有（請說明）
Q11. 周圍人群中(含居住小區(qū))有無2人或以上出現發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者。(如果有請說明詳細住址和發(fā)生時間)（單選題）
無
有
其他（請說明）
Q12. 同住人員有無出現發(fā)熱、干咳等癥狀者。(如果有請描述患者姓名與申報人關系及診療情況、發(fā)生時間。)（單選題）
無
有
其他（請說明）
Q13. 是否與確診病例接觸過（單選題）
否
是
Q14. 請確認以上信息所填是否屬實，確認人（單選題）
是
否
Q15. 您的地理位置：（填空題）
