Q1. 您目前的居住地？（單選題）

Q2. 您的受教育程度？（單選題）

Q3. 方便透漏您的情感狀況么？（單選題）

Q4. 科室名稱（填空題）

Q5. 大液體名稱及規(guī)格（ml）1（填空題）

Q6. 大液體1 數(shù)量（填空題）

Q7. 大液體名稱及規(guī)格（ml）2（填空題）

Q8. 大液體8數(shù)量（填空題）

Q9. 大液體名稱及規(guī)格（ml）3（填空題）

Q10. 大液體3數(shù)量（填空題）

Q11. 大液體4數(shù)量（填空題）

Q12. 大液體名稱及規(guī)格（ml）5（填空題）

Q13. 大液體5數(shù)量（填空題）

Q14. 大液體名稱及規(guī)格（ml）6（填空題）

Q15. 大液體名稱及規(guī)格（ml）7（填空題）

Q16. 大液體7數(shù)量（填空題）

Q17. 大液體名稱及規(guī)格（ml）8（填空題）

Q18. 大液體12數(shù)量（填空題）

Q19. 大液體9數(shù)量（填空題）

Q20. 大液體名稱及規(guī)格（ml）10（填空題）

Q21. 大液體10數(shù)量（填空題）

Q22. 大液體名稱及規(guī)格（ml）11（填空題）

Q23. 大液體11數(shù)量（填空題）

Q24. 大液體2數(shù)量（填空題）

Q25. 大液體名稱及規(guī)格（ml）12（填空題）

Q26. 大液體名稱及規(guī)格（ml）13（填空題）

Q27. 大液體13數(shù)量（填空題）

Q28. 大液體名稱及規(guī)格（ml）14（填空題）

Q29. 大液體14數(shù)量（填空題）

Q30. 大液體名稱及規(guī)格（ml）15（填空題）

Q31. 大液體15數(shù)量（填空題）

Q32. 大液體名稱及規(guī)格（ml）16（填空題）

Q33. 大液體17數(shù)量（填空題）

Q34. 大液體名稱及規(guī)格（ml）18（填空題）

Q35. 大液體18數(shù)量（填空題）

Q36. 大液體名稱及規(guī)格（ml）19（填空題）

Q37. 大液體19數(shù)量（填空題）

Q38. 大液體名稱及規(guī)格（ml）20（填空題）

Q39. 大液體20數(shù)量（填空題）

Q40. 大液體名稱及規(guī)格（ml）21（填空題）

Q41. 大液體21數(shù)量（填空題）

Q42. 大液體名稱及規(guī)格（ml）22（填空題）

Q43. 大液體22數(shù)量（填空題）

Q44. 大液體名稱及規(guī)格（ml）23（填空題）

Q45. 大液體23數(shù)量（填空題）

Q46. 大液體名稱及規(guī)格（ml）24（填空題）

Q47. 大液體24數(shù)量（填空題）

Q48. 大液體名稱及規(guī)格（ml）25（填空題）

Q49. 大液體25數(shù)量（填空題）