Q1. 您每月的收入水平？（單選題）
Q2. 您所在的職位是：（單選題）
Q3. 你現(xiàn)在所在的年級？（單選題）
Q4. 請選擇日期：（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 體溫（填空題）
Q7. 是否在崗（請?zhí)睢笆恰被颉胺瘛保ㄌ羁疹}）
Q8. 本人健康狀況（多選題）
發(fā)熱
咳嗽
腹瀉
結(jié)膜炎
其他
健康
Q9. 本人流行病學(xué)史（多選題）
外出史
接觸史
無外出和接觸史
Q10. 密切接觸家屬健康狀況（多選題）
發(fā)熱
咳嗽
腹瀉
結(jié)膜炎
其他
健康
Q11. 密切接觸家屬流行病學(xué)史（多選題）
外出史
接觸史
無外出及接觸史
Q12. 2周內(nèi)是否接觸過確診或疑似病例（填是或否，如果是請?zhí)蠲麝P(guān)系）（填空題）
Q13. 上報(bào)時(shí)間（填空題）
Q14. 本人及密切接觸人員 1個(gè)月內(nèi)是否去過北京新發(fā)地批發(fā)市場，豐臺區(qū)，西城區(qū)，房山區(qū)，大興區(qū)。（單選題）
是
否
