Q1. 您的年級是（單選題）

Q2. 您的月經(jīng)濟(jì)收入？（單選題）

Q3. 婚姻情況？（單選題）

Q4. 您的姓名：（填空題）

Q5. 如居住地被隔離，請說明隔離原因。沒有請寫無。（填空題）

Q6. 您的戶籍所在地，寫到省、市即可。（填空題）

Q7. 您在14天內(nèi)是否去過武漢或湖北??？（單選題）

• 是

• 否

Q8. 您在14天內(nèi)是否接觸過從武漢或湖北歸來的人員？（單選題）

• 是

• 否

Q9. 您的家人在14天內(nèi)是否接觸過從湖北或武漢歸來的人員，是否去過此地？（單選題）

• 是

• 否

Q10. 您現(xiàn)在所在的詳細(xì)地址，請?zhí)韺懙?省?市?區(qū)?小區(qū)?樓?門牌號（填空題）

Q11. 您返京時所乘做的交通工具？如果未離京請?zhí)?無。（填空題）

Q12. 您的離京日期？沒有離京請?zhí)?無。（填空題）

Q13. 您的返京日期？沒有離京請?zhí)?無。（填空題）

Q14. 您現(xiàn)在的體溫？（填空題）

Q15. 您是否有發(fā)熱、干咳、腹瀉等其他癥狀？（單選題）

• 無癥狀

• 發(fā)熱

• 干咳

• 腹瀉

• 其他癥狀

Q16. 如果有身體不適，您是否及時就醫(yī)？（單選題）

• 是，及時就醫(yī)

• 否，無身體不適

Q17. 您就醫(yī)的醫(yī)院名稱，醫(yī)院確診的疾病名稱？沒有請?zhí)?無（填空題）

Q18. 您的家人是否有疑似或確診為新型冠狀病毒肺炎的情況？（單選題）

• 無上述情況

• 是

Q19. 你所住的小區(qū)、城鎮(zhèn)是否被隔離？（單選題）

• 末隔離

• 隔離

Q20. 您所居住的小區(qū)或村鎮(zhèn)釆取的隔離措施，簡寫即可，沒有寫無。例:只出不進(jìn)；禁止出入；兩天允許每戶1人外出釆買；進(jìn)入時測體溫等。（填空題）

Q21. 您的戶籍是否為京籍？（單選題）

• 是

• 否

Q22. 以您所居住的小區(qū)或村鎮(zhèn)為中心周圍1公里內(nèi)的相鄰小區(qū)或村鎮(zhèn)，是否有疑似或確診病例。（單選題）

• 有

• 無

Q23. 您和您的親屬在3月1日至今，是否有從境外回國的情況（包括配偶、兄弟姐妹、子女、祖父母、共同居住的人）？如有上述情況，請與園長和田老師聯(lián)系。（單選題）

• 是，有境外回國人員

• 否，無境外回國人員

Q24. 您和您的親屬現(xiàn)是否有在境外的情況？（包括配偶、子女、兄弟姐妹、、祖父母、共同居住的人）如有上述情況請與園長和田老師聯(lián)系，并一同上報是否有近期回國的計劃。（單選題）

• 有親屬在境外

• 無親屬在境外

Q25. 請對您行今天的行程進(jìn)行簡單描述，居家或去過本小區(qū)超市，或小區(qū)外超市，小區(qū)里溜彎等。（填空題）

Q26. 您所居住的地區(qū)是否為疫情中高風(fēng)險區(qū)，請寫出是高風(fēng)險或中風(fēng)險，不是的添否。（填空題）

Q27. 您和您的家人是否做過核酸檢測。沒有添無。如有請說明。（填空題）

Q28. 本人承諾，已仔細(xì)閱讀以上題目，并回答屬實(shí)，無瞞報、漏報情況。如發(fā)現(xiàn)上報不實(shí)，必將負(fù)法律責(zé)任。（單選題）

• 是

• 否