Q1. 您目前的居住地？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是：（單選題）
Q3. 智力損害（單選題）
無
輕微智力損害，持續(xù)健忘，能部分回憶過去的事件，無其他困難
中等記憶損害，有定向障礙，解決復雜問題有中等程度的困難
嚴重記憶損害伴時間及（經(jīng)常有）地點定向障礙，解決問題有嚴重困難
嚴重記憶損害，僅保留人物定向，不能作出判斷或解決問題，生活需要他人幫助
Q4. 思維障礙（由于癡呆或藥物中毒）（單選題）
無
生動的夢境
“良性”幻覺，自知力良好
偶然或經(jīng)常的幻覺或妄想, 無自知力, 可能影響日常活動
持續(xù)的幻覺、妄想或富于色彩的精神病, 不能自我照料
Q5. 抑郁（單選題）
無
悲觀和內(nèi)疚時間比正常多，持續(xù)時間不超過1周
持續(xù)抑郁（1周或以上）
持續(xù)抑郁伴自主神經(jīng)癥狀（失眠、食欲減退、體重下降、興趣降低）
持續(xù)抑郁伴自主神經(jīng)癥狀和自殺念頭或意愿
Q6. 動力或始動力（單選題）
正常
比通常缺少決斷力，較被動
對選擇性（非常規(guī)）活動無興趣或動力
對每天的（常規(guī)）活動無興趣或動力
退縮，完全無動力
Q7. 日常生活活動（填空題）
Q8. 言語 (接受)（單選題）
正常
輕微受影響，無聽懂困難
中度受影響，有時要求重復才聽懂
嚴重受影響，經(jīng)常要求重復才聽懂
經(jīng)常不能理解
Q9. 唾液分泌（單選題）
正常
口腔內(nèi)唾液分泌輕微但肯定增多，可能有夜間流涎
中等程度的唾液分泌過多，可能有輕微流涎
明顯過多的唾液伴流涎
明顯流涎，需持續(xù)用紙巾或手帕擦拭
Q10. 吞咽（單選題）
正常
極少嗆咳
偶然嗆咳
需進軟食
需要鼻飼或胃造瘺進食
Q11. 書寫（單選題）
正常
輕微緩慢或字變小
中度緩慢或字變小，所有字跡均清
嚴重受影響，不是所有字跡均清楚
大多數(shù)字跡不清楚
Q12. 切割食物和使用餐具（單選題）
正常
稍慢和笨拙，但不需要幫助
盡管慢和笨拙，但能切割多數(shù)食物，需要某種程度的幫助
需要他人幫助切割食物，但能自己緩慢進食
需要喂食
Q13. 起立（患者雙手臂抱胸從直背木椅或金屬椅子站起）（單選題）
正常
緩慢，或可能需要試1次以上
需扶扶手站起
向后倒的傾向，必須試幾次才能站起，但不需幫助
沒有幫助不能站起
Q14. 個人衛(wèi)生（單選題）
正常
稍慢，但不需要幫助
需要幫助淋浴或盆浴，或做個人衛(wèi)生很慢
洗臉、刷牙、梳頭及洗澡均需幫助
需導尿或其他機械幫助
Q15. 翻身和整理床單（單選題）
正常
稍慢且笨拙，但無需幫助
能獨立翻身或整理床單，但很困難
能起始，但不能完成翻身或整理床單
完全需要幫助
Q16. 跌跤（與凍結(jié)“freezing”無關(guān)）（單選題）
無
偶有
有時有，少于每天1次
平均每天1次
多于每天1次
Q17. 行走中凍結(jié)（單選題）
無
少見，可有啟動困難
有時有凍結(jié)
經(jīng)常有，偶有因凍結(jié)跌跤
經(jīng)常因凍結(jié)跌跤
Q18. 行走（單選題）
正常
輕微困難，可能上肢不擺動或傾向于拖步
中度困難，但稍需或不需幫助
嚴重行走困難，需要幫助
即使給予幫助也不能行走
Q19. 震顫（單選題）
無
輕微，不常有
中度，感覺煩惱
嚴重，許多活動受影響
明顯，大多數(shù)活動受影響
Q20. 言語(表達)（單選題）
正常
表達、理解和(或)音量輕度下降
單音調(diào)，含糊但可聽懂
明顯損害，難以聽懂
無法聽懂
Q21. 面部表情（單選題）
正常
略呆板，可能是正常的“面無表情”
輕度但肯定是面部表情差
中度表情呆板，有時張口
面具臉，幾乎完全沒有表情，口張開在1/4英寸(0.6 cm)或以上
Q22. 靜止性震顫：面部、嘴唇、下頜（單選題）
無
輕度，有時出現(xiàn)
幅度小而持續(xù)，或中等幅度間斷出現(xiàn)
幅度中等，多數(shù)時間出現(xiàn)
幅度大，多數(shù)時間出現(xiàn)
Q23. 靜止性震顫：右上肢（單選題）
無
輕度，有時出現(xiàn)
幅度小而持續(xù)，或中等幅度間斷出現(xiàn)
幅度中等，多數(shù)時間出現(xiàn)
幅度大，多數(shù)時間出現(xiàn)
Q24. 靜止性震顫：左上肢（單選題）
無
輕度，有時出現(xiàn)
幅度小而持續(xù)，或中等幅度間斷出現(xiàn)
幅度中等，多數(shù)時間出現(xiàn)
幅度大，多數(shù)時間出現(xiàn)
Q25. 靜止性震顫：右下肢（單選題）
無
輕度，有時出現(xiàn)
幅度小而持續(xù)，或中等幅度間斷出現(xiàn)
幅度中等，多數(shù)時間出現(xiàn)
幅度大，多數(shù)時間出現(xiàn)
Q26. 靜止性震顫：左下肢（單選題）
無
輕度，有時出現(xiàn)
幅度小而持續(xù)，或中等幅度間斷出現(xiàn)
幅度中等，多數(shù)時間出現(xiàn)
幅度大，多數(shù)時間出現(xiàn)
Q27. 手部動作性或姿勢性震顫：右上肢（單選題）
無
輕度，活動時出現(xiàn)
幅度中等，活動時出現(xiàn)
幅度中等，持物或活動時出現(xiàn)
幅度大，影響進食
Q28. 手部動作性或姿勢性震顫：左上肢（單選題）
無
輕度，活動時出現(xiàn)
幅度中等，活動時出現(xiàn)
幅度中等，持物或活動時出現(xiàn)
幅度大，影響進食
Q29. 頸部（單選題）
無
輕度，或僅在鏡像運動及加強試驗時可查出
輕到中度
明顯，但活動范圍不受限
嚴重，活動范圍受限
Q30. 右上肢（單選題）
無
輕度，或僅在鏡像運動及加強試驗時可查出
輕到中度
明顯，但活動范圍不受限
嚴重，活動范圍受限
Q31. 左上肢（單選題）
無
輕度，或僅在鏡像運動及加強試驗時可查出
輕到中度
明顯，但活動范圍不受限
嚴重，活動范圍受限
Q32. 右下肢（單選題）
無
輕度，或僅在鏡像運動及加強試驗時可查出
輕到中度
明顯，但活動范圍不受限
嚴重，活動范圍受限
Q33. 著裝（單選題）
正常
略慢，不需幫助
偶爾需要幫助扣扣子及將手臂放進袖里
需要相當多的幫助，但還能獨立做某些事情
完全需要幫助
Q34. 手指拍打試驗（拇食指盡可能大幅度、快速地做連續(xù)對掌動作）：左手（單選題）
正常（≥15次/5秒）
輕度減慢和(或)幅度減?。?1～14次/5秒）
中等障礙，有肯定的早期疲勞現(xiàn)象，運動中可以有偶爾的停頓（7～10 次/5秒）
嚴重障礙，動作起始困難或運動中有停頓（3～6次/5秒）
幾乎不能執(zhí)行動作（0～2次/5秒）
Q35. 手運動（盡可能大幅度地做快速連續(xù)的伸掌握拳動作）：右手（單選題）
正常
輕度減慢或幅度減小
中度障礙，有肯定的早期疲勞現(xiàn)象，運動中可以有偶爾的停頓
嚴重障礙，動作起始時經(jīng)常猶豫或運動中有停頓
幾乎不能執(zhí)行動作
Q36. 手運動（盡可能大幅度地做快速連續(xù)的伸掌握拳動作）：左手（單選題）
正常
輕度減慢或幅度減小
中度障礙，有肯定的早期疲勞現(xiàn)象，運動中可以有偶爾的停頓
嚴重障礙，動作起始時經(jīng)常猶豫或運動中有停頓
幾乎不能執(zhí)行動作
Q37. 輪替動作（兩手垂直或水平作最大幅度的旋前和旋后動作）：右手（單選題）
正常
輕度減慢或幅度減小
中度障礙，有肯定的早期疲勞現(xiàn)象，偶在運動中出現(xiàn)停頓
嚴重障礙，動作起始時經(jīng)常猶豫或運動中有停頓
幾乎不能執(zhí)行動作
Q38. 輪替動作（兩手垂直或水平作最大幅度的旋前和旋后動作）：左手（單選題）
正常
輕度減慢或幅度減小
中度障礙，有肯定的早期疲勞現(xiàn)象，偶在運動中出現(xiàn)停頓
嚴重障礙，動作起始時經(jīng)常猶豫或運動中有停頓
幾乎不能執(zhí)行動作
Q39. 腿部靈活性（連續(xù)快速地腳后跟踏地，腿完全抬高，幅度約為2厘米）：右下肢（單選題）
正常
輕度減慢或幅度減小
中度障礙，有肯定的早期疲勞現(xiàn)象，偶在運動中出現(xiàn)停頓
嚴重障礙，動作起始時經(jīng)常猶豫或運動中有停頓
幾乎不能執(zhí)行動作
Q40. 腿部靈活性（連續(xù)快速地腳后跟踏地，腿完全抬高，幅度約為2厘米）：左下肢（單選題）
正常
輕度減慢或幅度減小
中度障礙，有肯定的早期疲勞現(xiàn)象，偶在運動中出現(xiàn)停頓
嚴重障礙，動作起始時經(jīng)常猶豫或運動中有停頓
幾乎不能執(zhí)行動作
Q41. 左下肢（單選題）
無
輕度，或僅在鏡像運動及加強試驗時可查出
輕到中度
明顯，但活動范圍不受限
嚴重，活動范圍受限
Q42. 姿勢（單選題）
正常直立
不很直，輕度前傾，可能是正常老年人的姿勢
中度前傾，肯定是不正常，可能有輕度的向一側(cè)傾斜
嚴重前傾伴脊柱后突，可能有中度的向一側(cè)傾斜
顯著屈曲，姿勢極度異常
Q43. 軀體少動（梳頭緩慢，手臂擺動減少，幅度減小，整體活動減少）（單選題）
無
略慢，似乎是故意的，在某些人可能是正常的，幅度可能減小
運動呈輕度緩慢和減少，肯定不正常，或幅度減小
中度緩慢，運動缺乏或幅度小
明顯緩慢，運動缺乏或幅度小
Q44. 持續(xù)時間：(異動癥存在時間所占1天覺醒狀態(tài)時間的比例－病史信息)（單選題）
無
1%～25％
26%～50％
51%～75％
76%～100％
Q45. (異動癥所致殘疾的程度－病史信息，可經(jīng)檢查修正)（單選題）
無殘疾
輕度殘疾
中度殘疾
嚴重殘疾
完全殘疾
Q46. 痛性異動癥所致疼痛的程度（單選題）
無痛性異動癥
輕微
中度
嚴重
極度
Q47. 清晨肌張力不全（單選題）
無
有
Q48. 臨床波動“關(guān)”是否不能根據(jù)服藥時間預測（單選題）
不是
是
Q49. “關(guān)”是否會突然出現(xiàn)（如在數(shù)秒內(nèi)出現(xiàn)）（單選題）
不會
會
Q50. “關(guān)”平均所占每天覺醒狀態(tài)時間的比例（單選題）
無
1%～25％
26%~50%
51%～75％
76%～100％
Q51. 患者有無食欲減退、惡心或嘔吐（單選題）
無
有
Q52. 患者是否有睡眠障礙（如失眠或睡眠過多）（單選題）
無
有
Q53. 患者是否有直立性低血壓或頭暈（單選題）
無
有
Q54. 聯(lián)系方式（填空題）
