Q1. 您的職位？（單選題）
Q2. 請問您的年齡是？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 出勤情況（單選題）
上班
休息
外出（事由）
請假（事由）
Q5. 身份（單選題）
一年級教師
二年級教師
三年級教師
四年級教師
五年級教師
六年級教師
新聘教師
食堂人員
保潔
保安
Q6. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q7. 下午體溫是否正常（單選題）
正常
異常（體溫）
Q8. 有無咳嗽（單選題）
有 （說明原因）
無
Q9. 有無其他不適（單選題）
有（請說明 ）
無
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q11. 請說明填寫詳細(xì)地址（填空題）
Q12. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q13. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q14. 請描述串者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q15. 上午體溫是否正常（單選題）
正常
異常（體溫）
Q16. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q17. 接觸時(shí)間（填空題）
Q18. 今日健康碼更新結(jié)果（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q19. 近日是否有外出（指走出溫州市外）情況（單選題）
是（外出時(shí)間、地點(diǎn)）
否
Q20. 你是否與境外返溫人員（留學(xué)生）有接觸（單選題）
是
否
Q21. 接觸時(shí)間？與接觸者什么關(guān)系？（填空題）
Q22. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
