Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q2. 您家庭居住地是？（單選題）
Q3. 同居住成員的情況（2）（多項(xiàng)填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 所在班級(jí)（單選題）
小一班
小二班
中一班
中二班
大一班
大二班
Q6. 你今天的身體狀況（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他癥狀
Q7. 是否有接觸史（指未到湖北、溫州，但與來(lái)自湖北、溫州的人員有密切接觸。）（若有接觸請(qǐng)?zhí)顚?xiě)以下內(nèi)容）（多選題）
是（姓名）
（與本人關(guān)系）
（性別）
（接觸地點(diǎn)）
（身體狀況）
否
Q8. 同居住成員的情況（1）（多項(xiàng)填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況
Q9. 你今天的體溫（填空題）
Q10. 寒假期間有無(wú)外出（指離開(kāi)佛山，若有離開(kāi)佛山，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)以下內(nèi)容）（多選題）
是（最后外出的具體地址）
（返回順德的日期）
否
Q11. 同居住成員的情況（4）（多項(xiàng)填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況
Q12. 同居住成員的情況（3）（多項(xiàng)填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況
Q13. 目前的所在地是（單選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山的其他城市
國(guó)內(nèi)其他省（含港澳臺(tái)）
國(guó)外
Q14. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史（指居家隔離或集中隔離，其它自我隔離的不用填寫(xiě)）（若有醫(yī)學(xué)觀察史請(qǐng)?zhí)顚?xiě)以下內(nèi)容）（多選題）
是（居家隔離或集中隔離）
（隔離時(shí)間段，幾年幾月幾日至幾年幾月幾日）
（隔離地點(diǎn)）
（是否接收解除隔離告知書(shū)）
否
Q15. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號(hào)碼）（填空題）
