Q1. 你所在的年級（單選題）
Q2. 您的職位：（單選題）
Q3. 孩子姓名（填空題）
Q4. 所在班級（填空題）
Q5. 體溫是否正常（單選題）
是
否
Q6. 有無咳嗽（單選題）
有
沒有
Q7. 有無其他不適（單選題）
有
沒有
Q8. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
沒有
Q9. 填寫詳細地址和接觸時間（接上一題，有：請詳細填寫，沒有：填寫無）（填空題）
Q10. 家人/同住人員是否有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
沒有
Q11. 請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況，以及患者發(fā)病時間（接上一題，有：請詳細填寫；沒有：填寫無）（填空題）
Q12. 是否接觸過確診病例（單選題）
有
沒有
Q13. 與確診患者的接觸時間？（接上一題，有：請?zhí)顚?，沒有：填寫無（填空題）
Q14. 您的手機號（填空題）
