Q1. 您家庭平均月收入大概多少（單選題）
Q2. 教育程度（單選題）
Q3. 您的職業(yè)？（單選題）
Q4. 手機(jī)號碼：（填空題）
Q5. 今天所在地址（精確到門牌號）：（填空題）
Q6. 是否在大成都范圍內(nèi):（單選題）
是
否
Q7. 是否在大成都以外，四川省以內(nèi)：（單選題）
是
否
Q8. 是否的四川省以外，不含湖北（單選題）
是
否
Q9. 是否在湖北省內(nèi)（單選題）
是
否
Q10. 本人是否接接觸過來自湖北省地區(qū)的人員（單選題）
是
否
Q11. 本人接觸過湖北人員日期：（填空題）
Q12. 本人是否有發(fā)燒、咳嗽 癥狀（單選題）
是
否
Q13. 本人有發(fā)燒或是咳嗽的說明（填空題）
Q14. 家人是否接觸湖北人員：（單選題）
是
否
Q15. 家人接觸過湖北人員日期：（填空題）
Q16. 家人是否有發(fā)燒、咳嗽 癥狀（單選題）
是
否
Q17. 家人有發(fā)燒或是咳嗽的說明（填空題）
