Q1. 您的婚姻情況（單選題）
Q2. 年齡段：（單選題）
Q3. 學號+姓名：（填空題）
Q4. （夜晚到上午）體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q5. （下午到晚上）體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q6. 發(fā)生時間（填空題）
Q7. （下午到晚上）有無咳嗽（單選題）
有
無
Q8. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q9. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q10. 請?zhí)顚懺敿毜刂罚ㄌ羁疹}）
Q11. 請描述患者姓名、與申報人關系及診治情況（填空題）
Q12. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q13. （夜晚到上午）有無咳嗽（單選題）
有
無
Q14. 發(fā)生時間（填空題）
Q15. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q16. 接觸的時間（填空題）
Q17. 當前所在地（單選題）
溫州
其他（請?zhí)顚懢唧w省市名稱）
Q18. 幼兒健康碼情況（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
無法領取
Q19. 14天內(nèi)是否與境外回溫人員接觸（單選題）
是
否
Q20. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
