Q1. 您目前的婚姻狀況(單選題)
Q2. 您年級是?(單選題)
Q3. 學(xué)生姓名:(填空題)
Q4. 今日本人自測體溫:(填空題)
Q5. 學(xué)生身份證號碼:(填空題)
Q6. 孩子目前健康狀況:(單選題)
健康,無癥狀
有身體不適癥狀,癥狀說明
Q7. 同住家人健康情況(單選題)
健康
有發(fā)熱咳嗽等癥狀
其他身體不適
Q8. 本人及家人今日是否接觸過往返重點防控地區(qū)的人員:(單選題)
無
武漢
黑龍江
北京
上海
廣州
山東
吉林
Q9. 本人今日行程情況匯報:(單選題)
未外出
外出購物
外出游玩
其它:
Q10. 同住家人今日行程情況匯報:(單選題)
未外出
外出購物
外出游玩
其它:
Q11. 今日居住地址:(GPS定位)(填空題)
Q12. 請您留下您的聯(lián)系電話(填空題)