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        1. 疫情專題
          被引用:95次
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          關(guān)于6月26日江外小學(xué)部2年級6班學(xué)生健康情況上報調(diào)查問卷表

          發(fā)布時間:2020-07-11 11:14:17 分類:其它

          作者:在線調(diào)查 來源:www.whcldc.com

          親愛的家長及同學(xué)們:大家好!此問卷表用于新型冠狀病毒感染肺炎防控情況摸排,請您于每天15:00一18:00之間如實填寫,如身體有異常情況,如發(fā)熱、乏力、干咳等癥狀出現(xiàn),或有與疫情嚴(yán)重地區(qū)人員及確診病例接觸史的,需隨時上報,不受時間限制!感謝您的配合!
          這是我們調(diào)研同學(xué)設(shè)計的一份很不錯的調(diào)查問卷了。現(xiàn)在有了這份問卷,可以很方便的收集您的反饋信息,以便我們整理數(shù)據(jù),也收集更多高質(zhì)量的反饋,可以進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,那接下來就麻煩您幫我們填寫咯。

          Q1. 您目前的婚姻狀況(單選題)

            Q2. 您年級是?(單選題)

              Q3. 學(xué)生姓名:(填空題)

                Q4. 今日本人自測體溫:(填空題)

                  Q5. 學(xué)生身份證號碼:(填空題)

                    Q6. 孩子目前健康狀況:(單選題)

                    • 健康,無癥狀

                    • 有身體不適癥狀,癥狀說明

                    Q7. 同住家人健康情況(單選題)

                    • 健康

                    • 有發(fā)熱咳嗽等癥狀

                    • 其他身體不適

                    Q8. 本人及家人今日是否接觸過往返重點防控地區(qū)的人員:(單選題)

                    • 武漢

                    • 黑龍江

                    • 北京

                    • 上海

                    • 廣州

                    • 山東

                    • 吉林

                    Q9. 本人今日行程情況匯報:(單選題)

                    • 未外出

                    • 外出購物

                    • 外出游玩

                    • 其它:

                    Q10. 同住家人今日行程情況匯報:(單選題)

                    • 未外出

                    • 外出購物

                    • 外出游玩

                    • 其它:

                    Q11. 今日居住地址:(GPS定位)(填空題)

                      Q12. 請您留下您的聯(lián)系電話(填空題)

                        問卷完成,十分感謝您的配合、理解和參與,祝您工作順利,闔家幸福!

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