Q1. 您的感情狀況(單選題)
Q2. 您的家庭月收入?(單選題)
Q3. 家庭背景是?(單選題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 本人身份(單選題)
幼兒
職工
Q6. 所在班級(jí)(填空題)
Q7. 手機(jī)號(hào)(填空題)
Q8. 體溫是否正常(單選題)
正常
異常(請(qǐng)說(shuō)明)
Q9. 有無(wú)咳嗽(單選題)
有
無(wú)
Q10. 有無(wú)其他不適(單選題)
有(請(qǐng)說(shuō)明)
無(wú)
Q11. 周圍人群中(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者(單選題)
有(請(qǐng)說(shuō)明地址及發(fā)生時(shí)間)
無(wú)
Q12. 家人/同住人員有無(wú)出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者?(單選題)
有(請(qǐng)說(shuō)明患者名字、與申報(bào)者關(guān)系及整治情況與時(shí)間))
無(wú)
Q13. 是否與確診病人接觸過(guò)?(單選題)
有
無(wú)
Q14. 接觸時(shí)間(填空題)