Q1. 你是（單選題）
Q2. 您的家庭背景？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 在京情況（單選題）
未出京
出京
Q5. 出京目的地（填空題）
Q6. 是否前往高風險地區(qū)（單選題）
是
否
Q7. 高風險地區(qū)名稱（填空題）
Q8. 最近七日是否做過核算檢測（單選題）
是
否
Q9. 是否出現(xiàn)發(fā)熱（單選題）
是
否
Q10. 密切接觸人員（包括家人、隨行人員等）有無出現(xiàn)上述癥狀（單選題）
有
無
Q11. 請寫出您的意見與建議（填空題）
