Q1. 你所在的年級(jí)?(單選題)
Q2. 您目前的居住地?(單選題)
Q3. 日期(填空題)
Q4. 類別(單選題)
學(xué)生
教師
Q5. 班級(jí)(填空題)
Q6. 風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別(單選題)
低
中
高
Q7. 今日體溫(填空題)
Q8. 曾經(jīng)被診斷為新冠肺炎確診病例、 疑似病例、無(wú)癥狀感染者(單選題)
否
是
Q9. 當(dāng)日與新冠肺炎確診病例、疑似病例、 無(wú)癥狀感染者有密切接觸(單選題)
否
是
Q10. 當(dāng)日有武漢和 境外高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史(單選題)
否
是
Q11. 當(dāng)日與非武漢市等中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史或與入境來(lái)皖(回皖)人員有密切接觸(單選題)
否
是
Q12. 旅居史詳情(何時(shí)從何地)或者填寫“無(wú)”(填空題)
Q13. 當(dāng)日有發(fā)熱(腋溫≥37.3℃、額溫≥36.8℃)、咳嗽等呼吸道癥狀者(單選題)
否
是
Q14. 處理方式(單選題)
正常
居家隔離
集中隔離
醫(yī)學(xué)隔離
自行就醫(yī)
學(xué)校送醫(yī)
住院治療
Q15. 備注(填空題)
Q16. 請(qǐng)您留下您的手機(jī)號(hào)(填空題)