Q1. 您的婚姻狀況（單選題）

Q2. 您的家庭收入為？（單選題）

Q3. 請(qǐng)選擇您的性別？（單選題）

Q4. 姓名 name（填空題）

Q5. 所在城市 City（填空題）

Q6. 你和與你同住的家人體溫是否37.3攝氏度以下？Confirm your and your family members’ body temperature are below 37.3 degree Celsius.（單選題）

• 是 Yes

• 否 No

Q7. 居住的小區(qū)是否有疑似或確診病例？Whether your residential community has any suspected or confirmed cases of COVID-19（單選題）

• 是 Yes

• 否 No

Q8. 你和你同住的家人是否咳嗽，是否接觸確診/疑似病歷或返京人員？Whether you and your family members have cough, whether you have been in contact with confirmed/suspected carriers of COVID-19 or person returning Beijing?（單選題）

• 是 Yes

• 否 No

Q9. 你和你同住的家人是否返京/離京及信息。( 城市和航班號(hào)）Whether you and your family members plan to leave Beijing / return to Beijing and other information.（City and flight number)（單選題）

• 是 yes

• 否 No

Q10. 你今天的最高體溫 Your highest temperature today（填空題）

Q11. 現(xiàn)在是否居家隔離？Are you quarantined at home now?（單選題）

• 是 Yes

• 否 No

Q12. 近14天內(nèi)家中是否有從外地歸來的親屬與你同??？ Do you have relatives who have returned from other places to live with you in the past 14 days?（單選題）

• 是 yes

• 否 No

Q13. 你和與你同住的家人是否去過北京新發(fā)地市場(chǎng)或接觸過新發(fā)地的人 Have you and your family member ever been to Xinfadi market in Beijing or contacted people in Xinfadi?（單選題）

• 是 yes

• 否 N?o

Q14. 備注（如果 3填的是“否”，5、6、9、10 填“是”的請(qǐng)說明情況） If you fill in “No” in question 3， fill in "yes" in question 5, 6, 9 and 10 , please explain（填空題）