Q1. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q2. 您工作的單位性質(zhì)？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 班級（單選題）
安全防范1904
Q5. 現(xiàn)在所在地理位置：（填空題）
Q6. 體溫是否正常（單選題）
正常（<37.3℃)
異常（≥37.3°C）
Q7. 上午體溫（填空題）
Q8. 下午體溫（填空題）
Q9. 有無咳嗽、腹瀉等新型冠狀病毒肺炎常見癥狀（單選題）
無
咳嗽
腹瀉
其他（請說明）
Q10. 同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
無
有
Q11. 發(fā)生時間（填空題）
Q12. 其他需要交代事項（填空題）
Q13. 健康碼顏色（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
橙碼
Q14. 請寫出您的意見與建議（填空題）
