Q1. 您的職位？（單選題）
Q2. 您的家庭住所是？（單選題）
Q3. 您的家庭月收入為？（單選題）
Q4. 您的姓名（填空題）
Q5. 是否居住在中高風險地區(qū)（單選題）
是
否
Q6. 您最近14天內(nèi)是否到過疫情中高風險地區(qū)（單選題）
是
否
Q7. 是否與確診病例密切接觸，尚未解除觀察（單選題）
是
否
Q8. 是否與確診病例密切接觸者密接，尚未解除觀察（單選題）
是
否
Q9. 5月30日（含）以來，是否去過北京市新發(fā)地批發(fā)市場（單選題）
是
否
Q10. 共同生活的家人5月30日（含）以來，是否去過北京市新發(fā)地批發(fā)市場（單選題）
是
否
Q11. 您目前所在的地區(qū)（填空題）
Q12. 您今天是否有行程安排或正在行程中（地級市間）？（單選題）
是
否
Q13. 如有行程，目的地城市與地區(qū)：（填空題）
