Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 性別（單選題）
Q3. 您家庭背景是？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 班級（填空題）
Q6. 現(xiàn)在所在位置：（填空題）
Q7. 體溫是否正常（單選題）
正常（
異常（≥37.3℃）
Q8. 上午體溫（填空題）
Q9. 下午體溫（填空題）
Q10. 有無咳嗽、腹瀉等新型冠狀病毒肺炎常見癥狀（多選題）
無
咳嗽
腹瀉
其他
Q11. 同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
無
有
Q12. 發(fā)生時間（填空題）
Q13. 去他需要交代事項（填空題）
Q14. 健康碼顏色（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
橙碼
