Q1. 婚姻狀況？（單選題）
Q2. 您的學歷是（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 上午體溫是否正常？（單選題）
是
否
Q5. 請寫出目前體溫：（填空題）
Q6. 下午體溫是否正常？（單選題）
是
否
Q7. 請寫出目前體溫：（填空題）
Q8. 有無咳嗽?（單選題）
有
無
Q9. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q10. 請寫出身體不適原因：（填空題）
Q11. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者?（單選題）
有
無
Q12. 請說明詳細地址和發(fā)生時間：（填空題）
Q13. 家人或同住人有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q14. 請寫出患者姓名、與幼兒關系及診治情況（填空題）
Q15. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q16. 請寫出患者姓名、與幼兒關系及診治情況（填空題）
Q17. 當前地址:（填空題）
Q18. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
