Q1. 請問您的性別是？（單選題）

Q2. 工作年限（單選題）

Q3. 姓名（填空題）

Q4. 民族（填空題）

Q5. 政治面貌（填空題）

Q6. 職務/崗位（單選題）

• 專任教師

• 系主任

• 教學科研科科長

• 教務員

• 組織員

• 辦公室主任

• 實驗實訓室主任

• 實驗員

• 副書記

• 副院長

• 院長

• 院黨委書記

Q7. 校內住址（無住校的不用填寫）（填空題）

Q8. 籍貫（填空題）

Q9. 家庭住址:xx市縣(區(qū))xx街道xx小區(qū)xx房號或xx市xx縣xx鄉(xiāng)xx(市)縣xx鄉(xiāng)xx村（填空題）

Q10. 目前居住地址:(無變化可不填)（填空題）

Q11. 居住地分區(qū)分級情況(無變化可不填)（填空題）

Q12. (無變化可不填)本人是否途徑湖北等疫情高風險地區(qū)(具體時間、地點):是(x月x日x事途徑(到過)xx地)/否（填空題）

Q13. (無變化可不填)本人是否接觸過湖北人員或其他地區(qū)的新型肺炎病人(具體時間、地點):是(x月x日在x詳細地方與xxx接觸)/否（填空題）

Q14. (無變化可不填)近14日以來出行軌跡:三明市梅列區(qū)-重慶-三明市梅列區(qū)-泰寧縣或居家/居住點（填空題）

Q15. 身體健康狀況(留置觀察/居家隔離/不適癥狀:咳嗽、發(fā)燒、乏力/其他不適/健康）)（填空題）

Q16. 今日體溫:(正常/發(fā)燒度數(shù))（填空題）

Q17. (無變化可不填)同居住的家人近14日以來是否途徑湖北等疫情高風險地區(qū)(具體時間地點)（填空題）

Q18. (無變化可不填)同居住的家人是否有異常情況(住院治療/確診病例/疑似病例/醫(yī)學隔離觀察/居家隔離/不適癥狀:咳嗽、發(fā)燒、乏力等/其他不適/健康）)（填空題）

Q19. (無變化可不填)當可以返校時的交通方式(動車/客車/私家車/出租車等)要求填寫出具體車次、行程安排(不用每天填寫):例:預計乘D***動車從**至南昌站中轉，再乘D***動車至三明站。（填空題）

Q20. 其他需要報告事項(是否明日返明)（填空題）

Q21. 是否接觸境外返鄉(xiāng)人員（單選題）

• 是

• 否

Q22. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）