Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 填報時間（填空題）
Q4. 班級（單選題）
大三班
Q5. 幼兒姓名（填空題）
Q6. 家長姓名與幼兒關(guān)系（填空題）
Q7. 是否接觸來自湖北的人，或者前往湖北、武漢（單選題）
是
否
Q8. 是否居住在京，如果否請寫清位置（單選題）
是
否 _________________
Q9. 居住址有無變化（單選題）
無
有（私信張老師）_________________
Q10. 返京時間及交通工具（填空題）
Q11. 幼兒體溫（7:00）（填空題）
Q12. 幼兒體溫（15:00）（填空題）
Q13. 是否有乏力、干咳等癥狀（單選題）
否
是（請私信張老師）
Q14. 三天內(nèi)有無返京、離京意向（單選題）
無
有（請私信張老師具體安排）
Q15. 幼兒身體情況（填空題）
Q16. 家長身體情況（填空題）
Q17. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
