Q1. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q2. 性別（單選題）
Q3. 您的年齡？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：（填空題）
Q6. 請(qǐng)選擇日期：（填空題）
Q7. 今日體溫（填空題）
Q8. 是否有發(fā)熱咳嗽及上呼吸道感染癥狀（單選題）
是
否
Q9. 工作時(shí)間是否佩戴口罩（單選題）
是
否
Q10. 近期是否去過湖北，吉林舒蘭 ，綏芬河，或觸湖北，綏芬河，吉林舒蘭，返津人員（單選題）
是
否
Q11. 是否是醫(yī)學(xué)觀察階段（單選題）
是
否
Q12. 今日是否當(dāng)班（單選題）
是
否
Q13. 近一個(gè)月是否去過北京新發(fā)地菜市場(chǎng)或接觸過去過新發(fā)地菜市場(chǎng)人員（單選題）
是
否
