Q1. 您在職的職位是：（單選題）

Q2. 家庭背景是？（單選題）

Q3. 是否有下面六條中的任何一條或幾條，如果有請(qǐng)?jiān)谙乱活}詳細(xì)填寫，并電話聯(lián)系劉曉培18153267200 一、過去是確診病例、疑似病例或無(wú)癥狀感染病例的； 二、跟第一條中人群有密切接觸的； 三、所在城市小區(qū)、農(nóng)村居住區(qū)有第一條情形，居住區(qū)被整體封閉隔離的或有境外返回人員的； 四、本人及家屬省外返回未滿14天的； 五、本人及家屬14天內(nèi)有過發(fā)熱癥狀且未痊愈的； 六、本人與親屬14天內(nèi)出入境的。（單選題）

• 無(wú)

• 有

Q4. 請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫情況（填空題）

Q5. 近兩日本人及親屬有無(wú)赴醫(yī)院就診、陪診、取藥。（單選題）

• 無(wú)

• 有

Q6. 如有外出，詳細(xì)填寫姓名、向哪位領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)假并批準(zhǔn)、外出時(shí)間、到達(dá)地點(diǎn)、返回時(shí)間，并電話聯(lián)系劉曉培18153267200。（假期離平回家員工此題可跳過不答，其余情況均需寫明具體情況）（填空題）

Q7. 如有前往醫(yī)院打算，詳細(xì)說明姓名、向哪位領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)假并批準(zhǔn)、外出時(shí)間、乘坐交通工具、同行人員、到達(dá)地點(diǎn)。（填空題）

Q8. 本人有無(wú)外出平度市情況。（單選題）

• 無(wú)

• 有

Q9. 本人有無(wú)外出青島市情況。（單選題）

• 無(wú)

• 有

Q10. 本人有無(wú)外出山東省情況。（單選題）

• 無(wú)

• 有

Q11. 今明兩日本人及親屬有無(wú)赴醫(yī)院就診、陪診、取藥打算。（單選題）

• 無(wú)

• 有

Q12. 外出的交通方式。（單選題）

• 騎行

• 私家車

• 長(zhǎng)途車

• 高鐵

Q13. 備注（如有其它需要報(bào)告的事項(xiàng)，請(qǐng)?jiān)诖颂幪顚懀ㄌ羁疹}）

Q14. 請(qǐng)問，您還有其他建議嗎？（填空題）