Q1. 請(qǐng)選擇您的性別？（單選題）

Q2. 您的個(gè)人年收入是（單選題）

Q3. 姓名（填空題）

Q4. 民族（單選題）

• 漢族

• 其他

Q5. 科室（填空題）

Q6. 人員類別（單選題）

• 干警

• 職工

• 學(xué)士后

• 實(shí)習(xí)生

Q7. 政治面貌（單選題）

• 中共黨員

• 預(yù)備黨員

• 共青團(tuán)員

• 群眾

Q8. 身份證號(hào)（填空題）

Q9. 是否第一次參加新康監(jiān)獄封閉（單選題）

• 是

• 否

Q10. 本人是否陽(yáng)性（含已轉(zhuǎn)陰）（單選題）

• 是

• 否

Q11. 本人陽(yáng)性確認(rèn)方式（核酸/自測(cè)抗原/有癥狀）（填空題）

Q12. 本人確認(rèn)陽(yáng)性時(shí)間（填空題）

Q13. 本人是否轉(zhuǎn)陰（轉(zhuǎn)陰時(shí)間、確定方式）（單選題）

• 是

• 否

• 不確定

Q14. 共同居住人是否陽(yáng)性（含已轉(zhuǎn)陰）；陽(yáng)性人員與本人關(guān)系；（例：是，妻子、女兒、父母等）（單選題）

• 是

• 否

Q15. 共同居住人陽(yáng)性確認(rèn)方式（核酸/自測(cè)抗原/有癥狀），如有多個(gè)請(qǐng)依次填寫（填空題）

Q16. 共同居住人確認(rèn)陽(yáng)性時(shí)間，如有多個(gè)請(qǐng)依次填寫（填空題）

Q17. 14天內(nèi)本人及密切接觸人員有無(wú)境外回國(guó)人員接觸史（單選題）

• 有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述）

• 無(wú)

Q18. 是否注射新冠疫苗？（單選題）

• 是

• 否

Q19. 有無(wú)其他影響封閉隔離的疫情相關(guān)情況（單選題）

• 有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述）

• 無(wú)

Q20. 本人承諾以上問卷內(nèi)容均認(rèn)真作答，真實(shí)有效，無(wú)隱瞞、虛填。請(qǐng)?jiān)谙路捷斎朊?。（填空題）

Q21. 請(qǐng)?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）