Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:(單選題)
Q2. 您家庭居住地是?(單選題)
Q3. 學(xué)校(填空題)
Q4. 班級(jí)(填空題)
Q5. 姓名(填空題)
Q6. 身份(填學(xué)生)(填空題)
Q7. 身份證號(hào)碼(填空題)
Q8. 當(dāng)前居住地社區(qū)/行政區(qū)(填空題)
Q9. 是否感染新冠病毒(未做核酸、抗原檢測(cè),但出現(xiàn)相關(guān)癥狀的疑似人員填寫“是”)(單選題)
是
否
Q10. 請(qǐng)留下您的手機(jī),方便我們跟您取得聯(lián)系(填空題)