Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 您所在的職位是：（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 手機號后四位(區(qū)別重名患者)（填空題）
Q6. 糖尿病類型（單選題）
1型糖尿病
2型糖尿病
妊娠糖尿病
Q7. 確診日期（填空題）
Q8. 6。是否有家族史（單選題）
是
否
Q9. 患者身高體重（填空題）
Q10. 患者腰圍臀圍（填空題）
Q11. 是否患有高血壓（單選題）
是
否
Q12. 有無既往病史(如：冠心病、腦梗等、沒有填寫無)（填空題）
Q13. 近期空腹血糖情況（單選題）
高于正常范圍
正常范圍
Q14. 近期餐后血糖（單選題）
高于正常范圍
正常范圍
Q15. 血糖監(jiān)測頻率（單選題）
每周一次
每周2到3次
每周5次
每天一次
Q16. 最近一次血壓情況(高壓、低壓均要填寫)（填空題）
Q17. 近期心率（填空題）
Q18. 最近三個月糖化血紅蛋白數(shù)值(未檢測的填寫無)（填空題）
Q19. 糖尿病用藥情況（多選題）
口服降糖藥
胰島素
不用藥
Q20. 糖尿病急性并發(fā)癥（多選題）
無
低血糖
酮酸中毒
高滲透性昏迷乳酸中毒
Q21. 已確診的糖尿病并發(fā)癥(多選題)（多選題）
無
高血壓
眼底病變
周圍神經病變
糖尿病足
下肢血管病變
自主神經病變
冠心病
Q22. 每日食鹽用量（單選題）
小于6g(口味輕)
小于8g(口味正常)
小于10g(口味重)
Q23. 是否有運動的習慣（單選題）
是
否
Q24. 是否吸煙（單選題）
是
否
Q25. 是否喝酒（單選題）
是
否
Q26. 睡眠情況（單選題）
差
一般
好
Q27. 是否吃助眠藥（單選題）
是
否
Q28. 您最近一次空腹血糖和餐后血糖是多少？如沒測可以不填（填空題）
