Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的婚姻情況（單選題）
Q3. 調(diào)查機(jī)構(gòu)：嘉興市南湖區(qū)（填空題）
Q4. 出生日期：（填空題）
Q5. 戶(hù)籍所在地：（單選題）
（1）本省
（2）外?。ㄕ?qǐng)注明）
（3）外籍
Q6. 文化程度：（單選題）
① 文盲
② 小學(xué)
③ 初中
④ 高中/中專(zhuān)
⑤ 大專(zhuān)及以上
Q7. 自2022年12月7日以來(lái)，您是否出現(xiàn)以下癥狀(可多選)：（多選題）
(1)發(fā)熱(體溫≥37.3℃)
(2)乏力
(3)肌肉酸痛
(4)咳嗽
(5)流涕
(6)腹瀉
(7)惡心
(8)嘔吐
(9)頭痛
(10)肺炎
(11)其他
(12)未出現(xiàn)癥狀
Q8. 自2022年12月7日以來(lái)，您是否感染過(guò)新冠病毒？（單選題）
(1)是，檢測(cè)的方式為：a.抗原檢測(cè) b.核酸檢測(cè)，首次檢測(cè)陽(yáng)性的日期為：（注明幾幾年幾月幾日））
(2)否（跳至17題）
(3)不知道/未檢測(cè)（跳至17題）
Q9. 您感染新冠后，是否有過(guò)就醫(yī)行為？（單選題）
（1）是
（2）否（跳至13）
Q10. 您感染新冠后，是否住院治療過(guò)？（單選題）
（1）是，住院的原因?yàn)椋?/p>
（2）否
Q11. 您感染新冠后，最高體溫為：（單選題）
(1)>39℃
(2)38-39℃
(3)37.3-38℃
(4)<37.3℃
(5)未測(cè)量
Q12. 你們感染新冠后，自癥狀出現(xiàn)至所有癥狀基本消失需要時(shí)間為幾天？（填空題）
Q13. 您感染新冠后，是否服用以下相關(guān)藥物？（單選題）
(1)抗新冠病毒藥物，如奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝、莫諾拉韋膠囊、阿茲夫定片
(2)退熱藥物，如布洛芬緩釋膠囊、對(duì)乙酰氨基酚片、布洛芬混懸液等
(3)抗菌藥物，如注射用頭孢他啶他唑巴坦鈉藥物靜脈滴注治療，阿奇霉素分散片、鹽酸左氧氟沙星膠囊等
(4)其他
(5)未服用藥物
Q14. 您新冠抗原或是核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間為：（單選題）
(1)<1周
(2)1-2周
(3)2-3周
(4)>3周
(5)尚未轉(zhuǎn)陰，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)確診陽(yáng)性天數(shù)
(6)不知道
Q15. 您是否有以下基礎(chǔ)性疾??？（多選題）
(1)高血壓
(2)糖尿病
(3)慢性阻塞性肺疾病
(4)心血管疾病
(5)慢性腎臟疾病
(6)腫瘤/癌癥
(7)腦血管疾病
(8)其他
(9)無(wú)
Q16. 您是否接種過(guò)新冠疫苗？（單選題）
是，請(qǐng)注明已接種劑次和最近一次接種時(shí)間
否
Q17. 若選否，不接種的原因（可多選）：（多選題）
a．身體健康不需要接種；
b．沒(méi)有專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員推薦；
c．不知道接種地點(diǎn)或機(jī)構(gòu)；
d．太忙沒(méi)時(shí)間；
e．擔(dān)心接種疫苗安全性或有效性；
f.其他
Q18. 調(diào)查日期：（填空題）
Q19. 聯(lián)系電話（填空題）
