Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 您所在的年級(jí)（單選題）
Q3. 首次新冠感染檢測陽性時(shí)間或首次出現(xiàn)新冠感染癥狀時(shí)間:（填空題）
Q4. 檢測方法:（單選題）
核酸
抗原自檢
無檢測
Q5. 有無基礎(chǔ)疾病史:（如高血壓病、糖尿病、冠心病、腫瘤等）（單選題）
無
有，什么疾病:
Q6. 有無發(fā)熱?（多選題）
無發(fā)熱
發(fā)熱，體溫低于38℃，發(fā)熱持續(xù)天數(shù)
發(fā)熱，體溫38℃~39℃，發(fā)熱持續(xù)天數(shù)
發(fā)熱，體溫高于39℃，發(fā)熱持續(xù)天數(shù)
Q7. 頭部感覺如何?（多選題）
無異常，無不適
頭暈，維持天數(shù)
頭痛，疼痛評(píng)分
頭痛維持天數(shù)
Q8. 咽喉情況:（多選題）
無異常，無不適
咽癢，維持天數(shù)
咽痛，疼痛評(píng)分
咽痛維持天數(shù)
聲音嘶啞，維持天數(shù)
Q9. 咳嗽情況:（多選題）
無異常，無不適
偶有短暫咳嗽，維持天數(shù)
頻繁輕度咳嗽，輕度影響日?；顒?dòng)和睡眠，維持天數(shù)
頻繁重度咳嗽，重度影響日?；顒?dòng)和睡眠，維持天數(shù)
陽康后仍持續(xù)咳嗽，維持天數(shù)
Q10. 鼻部情況：（多選題）
無異常，無不適
一側(cè)鼻塞，維持天數(shù)
兩側(cè)鼻塞，維持天數(shù)
鼻癢，維持天數(shù)
打噴嚏，維持天數(shù)
流鼻涕，維持天數(shù)
Q11. 身體關(guān)節(jié)情況：（多選題）
無明顯不適
關(guān)節(jié)酸楚疼痛，疼痛評(píng)分
關(guān)節(jié)酸楚疼痛維持天數(shù)
身體沉重，維持天數(shù)
Q12. 味覺情況：（單選題）
無異常
味覺下降，持續(xù)天數(shù)
Q13. 嗅覺情況：（單選題）
無異常
嗅覺下降，持續(xù)天數(shù)
Q14. 其他不適癥狀?（多選題）
胸悶
心悸
呼吸困難
嘔吐
腹痛
腹瀉
皮膚出疹
乏力
其他
Q15. 是否去發(fā)熱門診或社康等醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診?如有，請(qǐng)簡單描述醫(yī)生診斷及給予的治療方式。（單選題）
是，診斷及治療方式:
否
Q16. 是否用藥治療 ？（單選題）
是，藥:
否
Q17. 新冠疫苗接種史，如接種請(qǐng)?zhí)顚懞畏N疫苗;（國內(nèi)新冠疫苗品牌:北京生物、武漢生物、北京科興中維、安徽智飛、康熙諾新冠疫苗）（單選題）
未接種
1次，接種疫苗品牌
2次，接種疫苗品牌
3次，接種疫苗品牌
Q18. 請(qǐng)問，您還有其他建議嗎？（填空題）
