Q1. 您的性別是？（單選題）
Q2. 您目前的居住地？（單選題）
Q3. 您目前的職業(yè)是？（單選題）
Q4. 您的婚姻狀況（單選題）
Q5. 同住人（填空題）
Q6. 本人姓名（填空題）
Q7. 身份證號（填空題）
Q8. 工作單位（填空題）
Q9. 本人手機號（填空題）
Q10. 聯(lián)系人姓名（填空題）
Q11. 聯(lián)系人手機號（填空題）
Q12. 戶籍地址（填空題）
Q13. 常住類型（單選題）
1、戶籍
2、非戶籍
Q14. 民族（單選題）
1、漢族
2、
Q15. 血型RH（單選題）
1、陰性
2、陽性
3、不詳
Q16. 文化程度（單選題）
1、研究生
2、大學本科
3、大學?？坪蛯？茖W校
4、中等專業(yè)學校
5、技工學校
6、高中
7、初中
8、小學
9、文盲或半文盲
Q17. 醫(yī)療費用支付方式（多選題）
1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險
3、新型農(nóng)村合作醫(yī)療
4、貧困救助
5、商業(yè)醫(yī)療保險
6、全公費
7、全自費
8、其他：
Q18. 藥物過敏史（多選題）
1、無
2、青霉素
3、磺胺
4、鏈霉素
5、其他
Q19. 暴露史（單選題）
1、無
2、化學品
3、毒物
4、射線
Q20. 既往史疾?。ǘ噙x題）
1、無
2、高血壓
3、糖尿病
4、冠心病
5、慢性阻塞性肺疾病
6、惡性腫瘤：
7、腦卒中
8、嚴重精神障礙
9、結核病
10、肝炎
11、其他法定傳染病
12、職業(yè)?。?/p>
13、其他：
Q21. 既往史手術（多選題）
1、無
2、手術名稱和確診時間：
3、手術名稱和確診時間：
Q22. 既往史外傷（多選題）
1、無
2、外傷名稱和時間：
3、外傷名稱和時間：
Q23. 既往史輸血（多選題）
1、無
2、有：原因和時間
3、有：原因和時間
Q24. 家族史父親（多選題）
1、無
2、高血壓
3、糖尿病
4、嚴重精神障礙
5、結核病
6、其他
Q25. 家族史母親（多選題）
1、無
2、高血壓
3、糖尿病
4、嚴重精神障礙
5、結核病
6、其他：
Q26. 家族史兄弟姐妹（多選題）
1、無
2、高血壓
3、糖尿病
4、嚴重精神障礙
5、結核病
6、其他：
Q27. 家族史子女（多選題）
1、無
2、高血壓
3、糖尿病
4、嚴重精神障礙
5、結核病
6、其他：
Q28. 遺傳病史（單選題）
1、無
2、有：疾病名稱
Q29. 殘疾情況（多選題）
1、無殘疾
2、視力殘疾
3、聽力殘疾
4、言語殘疾
5、肢體殘疾
6、智力殘疾
7、精神殘疾
8、其他殘疾
Q30. 廚房排風設施（單選題）
1、無
2、油煙機
3、換氣扇
4、煙囪
Q31. 燃料類型（單選題）
1、液化氣
2、煤
3、天然氣
4沼氣
5、柴火
6、其他
Q32. 飲水（單選題）
1、自來水
2、經(jīng)凈化過濾的水
3、井水
4、河湖水
5、塘水
6、其他
Q33. 廁所（單選題）
1、衛(wèi)生廁所
2、一格或二格糞池式
3、馬桶
4、露天糞坑
5、簡易棚側(cè)
Q34. 禽畜欄（單選題）
1、無
2、單設
3、室內(nèi)
4、室外
