Q1. 請問您的性別（單選題）
Q2. 工作年限（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 學(xué)號（填空題）
Q5. 是否有基礎(chǔ)病(基礎(chǔ)病范圍：主要包括慢性代謝性的疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、肝硬化、腦血管疾病或者腫瘤類疾病等；在呼吸系統(tǒng)一般是慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺??；消化系統(tǒng)通常會只有慢性的胃病、胃炎等)（單選題）
是
否
Q6. 基礎(chǔ)病名稱（填空題）
Q7. 是否接種過新冠疫苗（單選題）
是
否
Q8. 新冠疫苗接種針數(shù)（單選題）
1針
2針
3針
0針
Q9. 最后一針接種時間（可在健康碼查詢）（填空題）
Q10. 是否已感染新冠(含未做核酸、抗原檢測，但出現(xiàn)相關(guān)癥狀的疑似感染人員)（單選題）
是
否
Q11. 感染新冠的時間（填空題）
Q12. 是否康復(fù)（單選題）
是
否
Q13. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號碼）（填空題）
