Q1. 您的性別？（單選題）

Q2. 你的年齡范圍是（單選題）

Q3. 您的家庭住所是？（單選題）

Q4. 姓名（填空題）

Q5. 身高（填空題）

Q6. 身體是否存在以下問題（多選題）

• 高血壓

• 高血脂

• 高血糖/糖尿病

• 高尿酸/痛風(fēng)

• 脂肪肝

• 便秘

• 經(jīng)常性腹脹

• 多囊卵巢綜合征

• 月經(jīng)不調(diào)

• 胃炎

• 腎病

• 低血糖

• 甲減

• 甲亢

• 情緒問題（壓力大、焦慮、抑郁等）

• 其他

• 無以上問題

Q7. 臀圍（填空題）

Q8. 體脂率（%）（填空題）

Q9. 現(xiàn)體重（填空題）

Q10. 成年后最輕體重記錄（填空題）

Q11. 腰圍（填空題）

Q12. 現(xiàn)在的體型是哪一種呢？（單選題）

• 蘋果型（肚子細、下肢細）

• 梨形（下半身胖、易腹脹和水腫）

• 綜合型（全身胖）

Q13. 是否食物過敏（單選題）

• 是（什么食物）

• 否

Q14. 三餐是否規(guī)律（單選題）

• 是

• 否

Q15. 運動情況（＞30分鐘）（單選題）

• 從不

• 1周1~2次

• 1周3~5次

• 每天

• 其他

Q16. 易導(dǎo)致肥胖的十大因素，您存在的有哪些？（多選題）

• 每日飲水量不足2000ml

• 蛋白質(zhì)（魚、肉、蛋、豆制品）攝入不足

• 不吃早餐，刻意節(jié)食/少吃

• 經(jīng)常性喝酒、宵夜

• 愛吃甜食、含糖飲料

• 愛吃淀粉類食物（餅/面/粉/饅頭/米飯）

• 愛吃油炸食物/肥肉

• 情緒波動較大，易焦躁

• 熬夜

• 久坐不動

Q17. 您目前處于什么狀態(tài)（單選題）

• 孕期

• 哺乳期

• 以上都不是

Q18. 目標體重（填空題）

Q19. 嘗試過的減脂方法（多選題）

• 運動

• 節(jié)食、控制飲食或代餐（如奶昔、能量棒、康寶萊、無象源）

• 藥物、針灸

• 其他

• 無減脂經(jīng)驗

Q20. 請問最近一次減重離現(xiàn)在有多長時間？（單選題）

• 三個月內(nèi)

• 六個月左右

• 九個月左右

• 一年左右

Q21. 最近一次例假時間（填空題）

Q22. 您希望接下來的減脂有哪些需要幫助您改善的地方？（填空題）

Q23. 是否已有體脂秤（單選題）

• 是

• 否