Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q4. 您所在的地區(qū)是?（單選題）
A.市中區(qū)
B.東興區(qū)
C.威遠縣
D.資中縣
E.隆昌市
F.經(jīng)開區(qū)
G.高新區(qū)
H.內(nèi)江市外
Q5. 您現(xiàn)在常住地是?（單選題）
A.城市（縣城）
B.農(nóng)村
Q6. 您是否參加了12月第一輪《內(nèi)江市居民新冠病毒感染情況調查》?（單選題）
A.是
B.否
Q7. 目前，您是否已經(jīng)痊愈?（單選題）
A.是
B.否
Q8. 您在抵達內(nèi)江市之前，是否在外地感染了新冠病毒?（單選題）
A.是
B.否
Q9. 您是否屬于患有下列基礎疾病或屬于以下特殊人群: [可多選]（多選題）
A.慢阻肺
B.糖尿病
C.高血壓
D.心腦血管疾病
E.腎臟疾病
F.其他呼吸系統(tǒng)疾病
G.免疫系統(tǒng)疾病
H.腫瘤
I.孕婦
J.我無以上任何情況
Q10. 2022年12月以來，您是否感染了新冠病毒?（單選題）
A.感染過，核酸檢測陽性
B.感染過，僅抗原檢測陽性
C.未做任何檢測，但有明顯新冠病毒感染癥狀
D.我沒有感染
Q11. 您首次出現(xiàn)新冠病毒感染癥狀的大致時間是?（填空題）
Q12. 您是否屬于2023年1月以來，自內(nèi)江市外返回人員?（單選題）
A.是
B.否
Q13. 您是否進行了第二劑次新冠疫苗加強針接種?（單選題）
A.是
B.否
Q14. 您未進行第二劑次新冠疫苗加強針接種的主要原因是?（單選題）
A.我認為不需要接種加強針
B.前往接種點不方便
C.個人時間不便
D.我有接種禁忌癥
E.我感染了新冠病毒，暫不適合接種加強針
F.其他原因，請?zhí)顚?/p>
Q15. 您是否在核酸或抗原轉陰后，又再一次檢測到核酸或抗原陽性?（單選題）
A.是
B.否
C.轉陰后未測
D.一直未測
Q16. 您在首次核酸或抗原轉陰后，多久再一次測到陽性的?（單選題）
A.1周內(nèi)
B.2周內(nèi)
C.2周以上
Q17. 2022年12月以來，您以及與您共同長期居住人員共有幾人? (包含您自己在內(nèi))（單選題）
A.1（即僅有自己1人居?。?/p>
B.2
C.3
D.4
E.5
F.其他，請?zhí)顚懝餐幼≌呷藬?shù)
Q18. 2022年12月以來，您共同居住者中幾人出現(xiàn)新冠感染癥狀(如發(fā)燒、咳嗽、疼痛、動、畏寒、味覺減退等) ? (包含您自己在內(nèi))（單選題）
A.0
B.1
C.2
D.3
E.4
F.5
G.其他，請?zhí)顚懗霈F(xiàn)感染癥狀共同居住者人數(shù)
Q19. 2022年12月以來，在您共同居住者中檢測情況(包含您自己在內(nèi))？（多項填空題）
有幾個人做了核酸或抗原檢測?
核酸或抗原陽性的有幾個人?
Q20. 2022年12月以來，您以及與您共同長期居住人員中有幾個人因新冠病毒感染在醫(yī)院住院治療(包含您自己在內(nèi))?（單選題）
A.0
B.1
C.2
D.3
E.4
F.5
G.其他，請?zhí)顚懗霈F(xiàn)感染癥狀共同居住者人數(shù)
Q21. 您家中目前的藥品儲備情況是?（多選題）
A.退燒、止痛藥
B.止咳化痰藥
C.抗生素類藥物
D.與預防或對癥治療新冠感染癥狀相關的中草藥、中成藥
E.我家里沒有儲備以上藥物
Q22. 如果您出現(xiàn)或者再次出現(xiàn)新冠病毒感染，您首選的可能的應對方式是?（單選題）
A.不需用藥，居家觀察
B.自行用藥，居家觀察
C.前往個體診所醫(yī)治
D.前往鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心
E.前往縣級及以上醫(yī)療機構
F.根據(jù)自我評估，我感染后可能需要盡快住院以防止病情加重
