Q1. 您的性別？（單選題）

Q2. 婚姻狀況？（單選題）

Q3. 您的職業(yè)是？（單選題）

Q4. 您的姓名：（填空題）

Q5. 您的民族（填空題）

Q6. 您的信仰（填空題）

Q7. 請選擇您出生的省份城市與地區(qū):（填空題）

Q8. 請選擇您目前居住的省份城市與地區(qū):（填空題）

Q9. 緊急聯(lián)系人（多項填空題）

• 緊急聯(lián)系人與您的關(guān)系

• 聯(lián)系電話

Q10. 您的出生日期：（填空題）

Q11. 您期望的咨詢方式（單選題）

• 視頻

• 電話

• 都可以

Q12. 您怎么想到要來預(yù)約？希望咨詢哪方面的問題？（簡述）（填空題）

Q13. 請輸入您的手機號碼：（填空題）

Q14. 您希望通過咨詢達(dá)到怎樣的目標(biāo)？預(yù)計要通過多少次咨詢達(dá)到這些目標(biāo)？（填空題）

Q15. 您對咨詢師有什么期望？你想象中咨詢師和你的關(guān)系是什么樣的？（填空題）

Q16. 你想象中心理咨詢是如何進(jìn)行的？其中咨詢師做什么，你做什么？咨詢?nèi)绻晒趺闯晒?，如果失敗會如何失敗？（填空題）

Q17. 對您來說較為方便的咨詢時間是？（如周幾？哪個時間段？）（填空題）

Q18. 是否愿意心理咨詢結(jié)束后接受隨訪？期望的隨訪方式是什么？（郵件、微信，電話、視頻等？）（填空題）

Q19. 主要家庭成員（填空題）

Q20. 如果您曾經(jīng)接受過心理咨詢/治療，請列出（填空題）

Q21. 請簡要描述在你成長中對你來說有重大影響的事件：（填空題）

Q22. 請您留下您的手機號（填空題）