Q1. 您年級是？（單選題）
Q2. 請問您的職業(yè)是（單選題）
Q3. 您的家庭月收入為（單選題）
Q4. 我對自己的行為負(fù)責(zé):（單選題）
非常不符合
不符合
不確定
符合
非常符合
Q5. 您是否住校:（單選題）
是
否
Q6. 您的家庭情況是:（單選題）
單親家庭
核心家庭（父母與孩子兩代人組成）
聯(lián)合撫養(yǎng)家庭（祖父母、父母及孩子三代人組成）
重組家庭
Q7. 您的家庭在:（單選題）
農(nóng)村
城市
Q8. 班主任顧同學(xué)自尊心:（單選題）
完全不同意
不同意
不確定
同意
完全同意
Q9. 您與家人溝通的方式:（單選題）
手語
筆談
使用電子設(shè)備交流（手機(jī)、電腦等）
其他
Q10. 您與健聽人溝通的方式:（單選題）
手語
筆談
使用電子設(shè)備交流（手機(jī)、電腦等）
其他
Q11. 您助聽設(shè)備的使用情況:（單選題）
單耳佩戴助聽器
單耳佩戴人工耳蝸
雙耳佩戴助聽器
同時佩戴人工耳蝸與助聽器
未佩戴任何助聽設(shè)備
Q12. 我的父母努力去認(rèn)識我學(xué)校里的老師 :（單選題）
完全不同意
不同意
不確定
同意
完全同意
Q13. 我的父母了解我在學(xué)校里的情況（單選題）
完全不同意
不同意
不確定
同意
完全同意
Q14. 我的父母和我談?wù)摳业膶W(xué)習(xí)內(nèi)容有關(guān)的東西 :（單選題）
完全不同 意
不同意
不確定
同意
完全同意
Q15. 我的父母讓我告訴他們學(xué)校里所發(fā)生的事（單選題）
完全不同意
不同意
不確定
同意
完全同意
Q16. 我的父母在我要求的時候，指導(dǎo)我做家庭作業(yè) :（單選題）
完全不同意
不同意
不確定
同意
完全同意
Q17. 我的父母參加家長會 :（單選題）
完全不同意
不同意
不確定
同意
完全同意
Q18. 我的父母在我要求的時候，給我檢查家庭作業(yè):（單選題）
完全不同意
不同意
不確定
同意
完全同意
Q19. 我的父母主動給我買課外學(xué)習(xí)輔導(dǎo)書籍和資料:（單選題）
完全不同意
不同意
不確定
同意
完全同意
Q20. 我的父母主動和我談?wù)撐业膶W(xué)習(xí)情況:（單選題）
完全不同意
不同意
不確定
同意
完全同意
Q21. 當(dāng)我遇到麻煩的時候我會指責(zé)別人:（單選題）
非常不符合
不符合
不確定
符合
非常符合
Q22. 我能控制自己的行為:（單選題）
非常不符合
不符合
不確定
符合
非常符合
Q23. 是否獨(dú)生子女:（單選題）
是
否
Q24. 我善于處理和他人的沖突:（單選題）
非常不符合
不符合
不確定
符合
非常符合
Q25. 您的聽力損傷程度:（單選題）
一級（無助聽設(shè)備幫助下，幾乎聽不到任何聲音）
二級（無助聽設(shè)備幫助下，只能聽到鞭炮聲或雷聲等巨大轟鳴聲）
三級（在無助聽設(shè)備幫助下，只能聽到部分詞語或簡單句子）
四級（在無助聽設(shè)備幫助下，能聽到言語聲，但聽不清）
Q26. 我會考慮別人的感受:（單選題）
非常不符合
不符合
不確定
符合
非常符合
Q27. 我和別人友好相處:（單選題）
非常不符合
不符合
不確定
符合
非常符合
Q28. 別人的想法對我來說是重要的:（單選題）
非常不符合
不符合
不確定
符合
非常符合
Q29. 對于我想得到的東西，我善于等待:（單選題）
非常不符合
不符合
不確定
符合
非常符合
Q30. 我有一個或者多個親密伙伴:（單選題）
非常不符合
不符合
不確定
符合
非常符合
Q31. 您父母的聽力狀況:（單選題）
無聽力損傷
有輕微聽力損傷
有嚴(yán)重聽力損傷
Q32. 班主任親切和藹:（單選題）
完全不同意
不同意
不確定
同意
完全同意
Q33. 班主任關(guān)心同學(xué):（單選題）
完全不同意
不同意
不確定
同意
完全同意
Q34. 班主任是容易親近的人:（單選題）
完全不同意
不同意
不確定
同意
完全同意
Q35. 可以信任班主任:（單選題）
完全不同意
不同意
不確定
同意
完全同意
Q36. 同學(xué)喜歡班主任:（單選題）
完全不同意
不同意
不確定
同意
完全同意
Q37. 班主任比較通情達(dá)理:（單選題）
完全不同意
不同意
不確定
同意
完全同意
Q38. 班主任鼓勵同學(xué):（單選題）
完全不同意
不同意
不確定
同意
完全同意
Q39. 在我行動之前我會思考:（單選題）
非常不符合
不符合
不確定
符合
非常符合
Q40. 我常常友善待人，并關(guān)心別人的感受:（單選題）
完全不同意
不同意
不確定
同意
完全同意
Q41. 如有人受傷、難過或不適，我都樂意幫忙:（單選題）
完全不意
不同意
不確定
同意
完全同意
Q42. 我常自愿幫助別人（家人、老師、同學(xué)）:（單選題）
完全不同意
不同意
不確定
同意
完全同意
