Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 方便透漏您的情感狀況么？（單選題）
Q3. 您本身的學(xué)歷是？（單選題）
Q4. 您的稱呼（填空題）
Q5. 出生年份（填空題）
Q6. 您的工作（填空題）
Q7. 尋求咨詢對象是？（單選題）
填表者本人（自己）
孩子（兒童、青少年）
其他
Q8. 您的手機（填空題）
Q9. 微信（填空題）
Q10. 郵箱（填空題）
Q11. 以前是否做過心理咨詢？（單選題）
是
否
Q12. 請描述您的問題或需求（填空題）
Q13. 備注說明（填空題）
Q14. 是否有精神科就醫(yī)史或服用精神藥物？（單選題）
是
否
Q15. 是否有過自傷、自殺想法、計劃或行為？（單選題）
是
否
Q16. 希望接受的咨詢方式（單選題）
面對面咨詢（限上海）
視頻咨詢（不限地域）
Q17. 方便咨詢的時間段（多選題）
工作日下午14:00-17:00
工作日晚間19:30-21:30
周末下午14:00-17:00
周末晚間19:30-21:30
Q18. 所在城市（填空題）
