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        1. 疫情專題
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          對于初三6班學(xué)生疫苗接種情況登記情況調(diào)查

          發(fā)布時間:2023-02-05 08:09:32 分類:其它

          作者:在線調(diào)查 來源:www.whcldc.com

          各位家長,根據(jù)學(xué)校要求,需要填寫孩子疫苗接種相關(guān)情況,請于1月13號前填寫完畢,填寫項目較多,請大家準(zhǔn)確填寫,辛苦各位,謝謝。
          我們進(jìn)行本次網(wǎng)絡(luò)調(diào)查問卷,請幫助我們填寫。問題僅用于學(xué)術(shù)研究。非常感謝大家的配合。

          Q1. 請問您的家庭收入?(單選題)

            Q2. 學(xué)生姓名(填空題)

              Q3. 第一針疫苗接種品牌和時間(如未接種則填“無”,時間填寫格式:X年X月X日(填空題)

                Q4. 第二針疫苗接種品牌和時間(如未接種則填“無”,時間填寫格式:X年X月X日(填空題)

                  Q5. 第三針疫苗接種品牌和時間(如未接種則填“無”,時間填寫格式:X年X月X日(填空題)

                    Q6. 第一針加強(qiáng)針接種品牌和時間(如未接種則填“無”,時間填寫格式:X年X月X日(填空題)

                      Q7. 第二針加強(qiáng)針接種品牌和時間(如未接種則填“無”,時間填寫格式:X年X月X日(填空題)

                        Q8. 有無基礎(chǔ)疾?。]有則填“無”)(填空題)

                          Q9. 詳細(xì)家庭住址(填空題)

                            Q10. 所在社區(qū)(填空題)

                              Q11. 母親姓名(填空題)

                                Q12. 父親姓名(填空題)

                                  Q13. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式(填空題)

                                    Q14. 您的聯(lián)系方式?(qq,微信或手機(jī)號碼)(填空題)

                                      感謝您百忙中抽空填寫我們的問卷,此問卷只作數(shù)據(jù)調(diào)查,我們會保留您的個人信息。最后祝您工作順利。

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