Q1. 請問您的家庭收入?(單選題)
Q2. 學(xué)生姓名(填空題)
Q3. 第一針疫苗接種品牌和時間(如未接種則填“無”,時間填寫格式:X年X月X日(填空題)
Q4. 第二針疫苗接種品牌和時間(如未接種則填“無”,時間填寫格式:X年X月X日(填空題)
Q5. 第三針疫苗接種品牌和時間(如未接種則填“無”,時間填寫格式:X年X月X日(填空題)
Q6. 第一針加強(qiáng)針接種品牌和時間(如未接種則填“無”,時間填寫格式:X年X月X日(填空題)
Q7. 第二針加強(qiáng)針接種品牌和時間(如未接種則填“無”,時間填寫格式:X年X月X日(填空題)
Q8. 有無基礎(chǔ)疾?。]有則填“無”)(填空題)
Q9. 詳細(xì)家庭住址(填空題)
Q10. 所在社區(qū)(填空題)
Q11. 母親姓名(填空題)
Q12. 父親姓名(填空題)
Q13. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式(填空題)
Q14. 您的聯(lián)系方式?(qq,微信或手機(jī)號碼)(填空題)