Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q2. 您的家庭收入情況？（單選題）
Q3. 您的職位：（單選題）
Q4. 造口影響了我的睡眠（單選題）
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同意
不確定
不同意
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Q5. 日常生活(如洗澡、上廁所等)沒(méi)有以前那么方便了（單選題）
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不確定
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Q6. 我感到腹部不適(如疼痛、脹氣等)（單選題）
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不確定
不同意
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Q7. 造口周?chē)つw不適(如瘙癢、燒灼、疼痛等)（單選題）
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不確定
不同意
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Q8. 我的大便形態(tài)發(fā)生了改變(如水樣便、稀便、大便干結(jié)、便秘等)（單選題）
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不確定
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Q9. 造口影響了我的性功能(如性欲、性交、性高潮等)（單選題）
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不確定
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Q10. 造口影響了我的個(gè)人形象（單選題）
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不確定
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Q11. 我不想讓別人知道我有造口（單選題）
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不確定
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Q12. 面對(duì)造口,我感到恐懼和絕望（單選題）
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Q13. 因?yàn)樵炜?我變得比以前容易生氣（單選題）
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不確定
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Q14. 因?yàn)樵炜?我感到低落或憂傷（單選題）
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不確定
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Q15. 因?yàn)樵炜?，我?duì)未來(lái)有不確定感（單選題）
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不確定
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Q16. 因?yàn)樵炜?我感到自卑（單選題）
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不確定
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Q17. 我擔(dān)心成為家人的負(fù)擔(dān)（單選題）
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不確定
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Q18. 我擔(dān)心造口袋中的排泄物會(huì)漏出來(lái)（單選題）
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Q19. 我擔(dān)心造口會(huì)發(fā)出異味或聲響（單選題）
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不確定
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Q20. 我擔(dān)心疾病會(huì)惡化/復(fù)發(fā)（單選題）
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Q21. 我能夠接受我的造口（單選題）
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不確定
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Q22. 我有信心護(hù)理好我的造口（單選題）
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Q23. 我對(duì)生活充滿希望（單選題）
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Q24. 造口手術(shù)后,我更加珍惜生活（單選題）
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Q25. 因?yàn)樵炜?我的外出或社會(huì)活動(dòng)(如旅游、運(yùn)動(dòng)、聚會(huì)等)減少了（單選題）
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Q26. 因?yàn)樵炜?我對(duì)工作及活動(dòng)的選擇受到了限制（單選題）
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Q27. 因?yàn)樵炜?我無(wú)法完成自己想做的事（單選題）
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Q28. 造口影響了我在家庭中原有的角色和作用（單選題）
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Q29. 造口影響了我在工作/勞動(dòng)中的角色和作用（單選題）
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不確定
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Q30. 我和家人的關(guān)系沒(méi)有以前那么親密了（單選題）
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不確定
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Q31. 我不愿與其他人(如親戚、朋友、同事、陌生人等)來(lái)往（單選題）
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不確定
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Q32. 我被其他人(如親戚、朋友、同事、陌生人等)歧視或疏遠(yuǎn)（單選題）
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Q33. 護(hù)理造口的花費(fèi)造成家庭經(jīng)濟(jì)困難（單選題）
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