Q1. 您的學(xué)歷是？（單選題）
Q2. 您的性別？（單選題）
Q3. 您所在的年級（單選題）
Q4. 申領(lǐng)人姓名（中文）（填空題）
Q5. 申領(lǐng)時間（填空題）
Q6. 身份證（處方藥執(zhí)行實(shí)名制登記）（填空題）
Q7. 近日體感癥狀（多選題）
頭暈惡心
發(fā)燒（低燒、高燒）
腹瀉
嘔吐
身體疼痛
咽干咽痛
其他病癥
無
Q8. 是否患有心臟病、高血壓、肝、腎等疾病史（多選題）
心臟病
高血壓
肝、腎等疾病史
無
Q9. 是否患有過敏史或易感染史（多選題）
過敏史
易感染史
無
Q10. 目前是否患有任何系統(tǒng)性疾?。ㄈ纾禾悄虿 ⑾到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕等）（多選題）
糖尿病
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
類風(fēng)濕
無
Q11. 患有其他疾病史（填空題）
Q12. 申領(lǐng)藥品（多選題）
【布洛芬】布洛芬緩釋膠囊（每人每次2粒）
【止瀉藥】地衣芽孢桿菌活菌膠囊（每人每次6粒）
【止吐藥】參苓健脾顆粒（每人每次2袋）
Q13. 我已填寫個人資料，并認(rèn)真確認(rèn)以上全部信息。（單選題）
是
否
