Q1. 請選擇您的性別？（單選題）

Q2. 您的年齡（單選題）

Q3. 姓名（填空題）

Q4. 班級（單選題）

• 一（1）班

• 一（2）班

• 一（3）班

• 一（4）班

• 一（5）班

• 一（6）班

• 一（7）班

• 一（8）班

• 一（9）班

Q5. 出生年月，用6位數(shù)字表示（如2016年1月出生，填寫為201601）（填空題）

Q6. 民族（填空題）

Q7. 家庭住址（填空題）

Q8. 愛好和特長（填空題）

Q9. 孩子0——3歲主要由誰照顧（填空題）

Q10. 孩子是否進(jìn)行過幼小銜接（單選題）

• 暑假上過幼小銜接班

• 幼兒園教過一些拼音數(shù)字等

• 沒有

Q11. 孩子與老師關(guān)系（多選題）

• 很好

• 較好

• 一般

• 較差

• 很差

Q12. 是否獨(dú)生子女（單選題）

• 是

• 否

Q13. 有無以下特殊情況（多選題）

• 父親不幸離世

• 母親不幸離世

• 父母不幸雙雙離世

• 主要照顧者改變（如從小到大帶養(yǎng)的人現(xiàn)在不帶了）

• 曾搬家到陌生地方

• 父母離異

• 無

Q14. 是否重組家庭（單選題）

• 否

• 有繼父

• 有繼母

Q15. 現(xiàn)在與孩子共同居住的其他家庭成員（多選題）

• 僅有孩子和父母同住，無其他家庭成員

• 祖父

• 祖母

• 外祖父

• 外祖母

• 其他（請?zhí)顚懲∪藛T）

Q16. 現(xiàn)在家庭氛圍（單選題）

• 和諧

• 普通

• 沉悶

• 其他

Q17. 對孩子成長有影響的其他家庭情況請補(bǔ)充說明。（填空題）

Q18. 孩子與父母關(guān)系（單選題）

• 很好

• 較好

• 一般

• 較差

• 很差

Q19. 獲獎情況（填空題）

Q20. 學(xué)習(xí)態(tài)度（單選題）

• 態(tài)度很端正

• 一般

• 不夠端正

Q21. 體育運(yùn)動（單選題）

• 經(jīng)常

• 偶爾

• 很少

Q22. 有無以下對孩子產(chǎn)生重大影響的生活事件（單選題）

• 經(jīng)歷家庭成員死亡

• 父母離異

• 生活條件較大改變

• 與老師或同學(xué)關(guān)系緊張

• 經(jīng)歷了重大挫折（可簡述情況）

• 其他對孩子產(chǎn)生重大影響的事件請簡述

• 無

Q23. 是否在醫(yī)院或者心理咨詢室做過專業(yè)的心理測驗(yàn)（單選題）

• 否

• 是（若是，簡述情況）

Q24. 成功經(jīng)歷（填空題）

Q25. 失敗經(jīng)歷（填空題）

Q26. 現(xiàn)在家庭的父母關(guān)系（單選題）

• 和睦

• 冷淡

• 經(jīng)常爭吵

• 同住

• 分居

• 離異

• 其他

Q27. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）