Q1. 您所在的年級是？（單選題）
Q2. 學員姓名（填空題）
Q3. 出生年月：（填空題）
Q4. 所在學校（填空題）
Q5. 與學員關系（單選題）
母子
母女
父子
父女
其他
Q6. 第一聯(lián)系人姓名（填空題）
Q7. 第一聯(lián)系人與學員關系（單選題）
母子
母女
父子
父女
其他
Q8. 聯(lián)系地址（填空題）
Q9. 第二聯(lián)系人姓名（填空題）
Q10. 第二聯(lián)系人單位（填空題）
Q11. 第一聯(lián)系人單位（填空題）
Q12. 曾經(jīng)參加過的課外學習活動，及有何特長（填空題）
Q13. 談談對孩子參加世界文明史活動的看法（填空題）
Q14. 世界文明史活動為期兩年，您和孩子能否堅持？（填空題）
Q15. 請您留下您的手機號（填空題）
Q16. 請您留下您的手機號（填空題）
